Гемодиализ

Гемодиализ (ГД) является наиболее популярным методом лечения при терминальной стадии болезни почек. Во время гемодиализа кровь очищают с помощью диализа и диализатора.

Как проходит гемодиализ?

Чаще всего гемодиализ проводится в центрах диализа под присмотром врачей, медсестер. Насос диализной машины со скоростью 300-400 мл в минуту перекачивает кровь из организма в диализатор (пластиковый целиндр с полупроницаемой мембраной) через гибкие шланги. В систему постоянно вводится гепарин, чтобы предотвратить свертываемость крови.

Диализатор - это специальный фильтр, который удаляет лишнюю жидкость и токсины. Диализатор очищает кровь с помощью специального раствора, который называется диализат. Он готовится с помощью аппарата искуственная почка. После того, как кровь очищается, машина возвращает её обратно в организм. Даже после начала д и а л и з а диетические о г р а н и ч е н и я должны быть продолжены.

Гемодиализ проводится регулярно три раза в неделю в течение всей жизни при терминальной стадии болезни почек и каждый сеанс очищения крови длится от четырех часов.

Как выполняется гемодиализ?

Во время гемодиализа кровь выводится из вашего тела, фильтруется через диализатор и возвращается в организм. Диализ также называют экстракорпоральным очищением крови, поскольку очищение проводится вне организма человека с помощью специального аппарата «искусственная почка». В диализаторе кровь проходит через сотни маленьких трубочек. Эти трубочки сделаны из специальных мембран с тысячами маленьких отверстий, которые позволяют определённым токсинам и химическим веществам проходить через них и удаляться из вашей крови. Затем эти химические вещества и токсины удаляются диализным аппаратом. На другом конце трубочек находится специально обработанная вода, называемая диализатом. Это очень чистая вода, которая прошла в диализном центре специальный процесс очистки, то есть удаления из неё всех химических веществ, которые могли бы причинить вред вашему организму во время процедуры. После очистки эта вода смешивается по специальной рецептуре с концентратом диализата в диализном аппарате и уже затем проходит через диализатор.

Как диализатор очищает мою кровь?

У диализатора есть две основные части: одна часть — для крови, а вторая часть — для диализата. Обе эти части отделены друг от друга мембраной диализатора. Кровь и диализат никогда не смешиваются и всегда остаются изолированными друг от друга. Эритроциты, протеины и другие нужные составляющие остаются в крови, потому что они слишком велики, чтобы пройти через мембрану. Продукты жизнедеятельности меньшего размера, такие как мочевина, натрий и калий, а также лишняя жидкость, проходят через мембрану и удаляются. В жидкость диализата можно вносить изменения в соответствии с вашими специфическими потребностями. Эти изменения определяются вашим назначением на диализ.

Что происходит в процессе диализа?

Во время диализа удаляется множество веществ, поэтому мы рассмотрим только самые распространённые из них. В нормальном состоянии за удаление и регулировку содержания этих химических веществ отвечают почки, но теперь эту работу выполняет диализ.

Мочевина является результатом метаболизма протеина в вашем организме. Поскольку теперь ваши почки работают не очень хорошо, это вещество накапливается в вашем организме и может провоцировать плохое самочувствие. Поэтому для удаления этого токсина очень важен диализ.

Креатинин также является химическим веществом, получающимся в результате нормального метаболизма в организме, и тоже удаляется и контролируется диализом.

Во время еды вы поглощаете такие электролиты, как натрий и калий. Избыток натрия может вызывать жажду, что заставит вас пить слишком много жидкости. Это также отрицательно повлияет на ваше артериальное давление. Вы уже будете знать, что вы находитесь на низкокалиевой диете, а избыток калия в вашем организме может спровоцировать чувство слабости, а также отрицательно повлиять на работу сердца. Поэтому во время диализа важно удалить лишний калий.

Между сеансами диализа по мере потребления питья будет накапливаться жидкость, которая будет задерживаться в вашем организме. Диализ удалит эту лишнюю жидкость.

Как моя кровь выводится из организма и возвращается обратно?

Эффективность диализа зависит от возможности взять у вас кровь и пропустить её через диализатор. Это достигается путём использования сосудистого доступа. К доступу прикрепляются трубки для крови, и насос диализного аппарата выкачивает кровь из вашего организма, пропускает её через диализатор и возвращает обратно. Вы заметите, что ваша кровь циркулирует по непрерывному контуру: из вашего организма в диализатор и обратно. Это означает, что в каждый момент времени только небольшое количество крови находится вне вашего организма.

Что делает гемодиализный аппарат?

Гемодиализный аппарат выполняет ряд различных функций, каждая из которых предназначена для того, чтобы сделать ваше лечение как можно более эффективным и безопасным. Он подобен большому компьютеру и насосу. Помимо забора крови в диализатор, он также отслеживает:

• кровоток,
• ваше артериальное давление,
• количество удаленной жидкости,
• и многие другие жизненно важные данные, включая уровень давления, которые помогают сестринскому и врачебному персоналу обеспечить максимальную эффективность терапии.

Гемодиализный аппарат также отвечает за смешивание концентрата диализата с чистой водой. Правильная дозировка концентрата помогает выводить токсины через мембрану диализатора.

Что мне можно делать во время диализа?

После того, как вас «подключат», и начнётся процедура диализа, вы можете делать всё, что угодно, не забывая, однако, о том, что вы ограничены нахождением в кресле для диализа. Во время процедуры вы можете делать множество вещей:

• разговаривать с другими пациентами;
• читать книгу;
• слушать музыку или аудиокнигу;
• играть в видеоигры на смартфоне или другом устройстве;
• решать кроссворды;
• писать письма;
• дремать;
• выполнять упражнения. В некоторых центрах есть специальные тренажёры для пациентов на диализе.

Сестра также будет проверять ваше артериальное давление и пульс не реже одного раза в час и смотреть настройки установки, чтобы обеспечить правильное прохождение процедуры. У вас также будет время задать вопросы о диализе.

Почему диализный аппарат подаёт сигнал тревоги?

Одной из функций диализного аппарата является контроль процедуры и обеспечение вашей безопасности во время процедуры диализа. В течение всей процедуры диализа он измеряет давление внутри магистралей и внутри диализатора.

Диализный аппарат также измеряет кровоток, температуру и правильность смешивания диализата. Когда начнётся ваша процедура, медицинская сестра установит пределы для всех этих давлений. Если измерения установки покажут выход одного из этих давлений за установленные пределы, аппарат подаст сигнал тревоги, чтобы сообщить о проблеме медицинской сестре. При некоторых сигналах тревоги аппарат также выключит насос, качающий кровь, или подачу диализата. Это нужно для обеспечения вашей безопасности, пока проблема не будет устранена. Кроме того, установка подаёт сигнал, когда пора идти домой!

Что может произойти во время диализа?

Обычно случаются судороги в ногах, которые могут быть неприятны. Судороги возникают по ряду индивидуальных для каждого пациента причин. Наиболее распространённая причина связана с удалением во время диализа больших объёмов жидкости. Как только начнутся судороги, обязательно сообщите об этом персоналу, чтобы они могли оказать помощь и избежать ухудшения вашего самочувствия.

Во время диализа, вследствие характера процедуры, сохраняется риск инфицирования. Выполняющий диализ персонал обучен методам снижения риска инфицирования, но и вы играете в этом свою роль. Когда вы входите в зал для проведения процедуры диализа и выходите из него, обязательно мойте руки. Если вы предполагаете у себя какую-либо форму инфекции, обязательно сообщите об этом сестринскому персоналу перед началом диализа.

Что нужно делать в процессе диализа?

В диализном центре:

• перед началом процедуры обязательно сообщите медицинской сестре обо всех проблемах, возникших у вас после последнего сеанса диализа;
• мойте руки, перед тем как войти в зал для диализа и после того, как выходите из него;
• если вы почувствуете себя плохо во время процедуры, скажите об этом медицинским сёстрам;
• если вы хотите принять более активное участие в своей процедуре диализа, спросите об этом у сестринского персонала.

Дома:

• соблюдайте выданные вам рекомендации относительно диеты и потребления жидкости;
• обязательно принимайте фосфат-связывающие препараты во время каждого приёма пищи;
• будьте по мере возможности активны, поскольку физические упражнения помогут вам почувствовать себя сильнее и более вовлечённым в жизнь.

Что происходит по окончании диализной процедуры?

По окончании процедуры гемодиализа ваша кровь будет возвращена в организм очищенной, и вас «отключат» от диализного аппарата. При использовании центрального венозного катетера, он будет закупорен до следующей процедуры.

Если у вас фистула или протез, то прежде, чем выйти из диализного центра, медицинская сестра должна проверить прекратилось ли у вас кровотечение из места пункции сосудистого доступа. Медсестра также измерит ваше артериальное давление, чтобы убедиться, что вам не опасно вставать с кресла. Иногда вы можете чувствовать слабость, когда в первый раз встаёте после процедуры. Будет снова проверен и записан ваш вес. В любое время в течении процедуры и перед уходом из диализного центра обязательно сообщите медицинской сестре или врачу, если вы почувствуете себя плохо.

- Гемодиализ - источник -

Доза гемодиализа

Лечение диализом, как и любое другое лечение, должно быть дозированным. Здесь имеет значение достижение некоторой минимально необходимой дозы очищения. Верхняя граница на практике отсутствует: много диализа быть не может, поскольку в самых мощных вариантах диализ не дотягивает и до четверти очищающей способности почек.

Существуют различные способы оценки дозы диализа, обеспеченной проведенным лечением. Два самых простых и надежных варианта основаны на измерении уровня мочевины в крови до и после сеанса гемодиализа. В многочисленных исследованиях было установлено, что результаты лечения лучше, если в ходе сеанса уровень мочевины снижается не менее чем на 65–70 %: если до диализа был 25 ммоль/л, после диализа должен быть не выше 7–8 ммоль/л. Этот показатель обозначается как Доля Снижения Мочевины (ДСМ), или в англоязычном варианте – Urea Reduction Ratio (URR).

Более сложный способ, также основанный на степени снижения мочевины в ходе диализа, учитывает вклад ультрафильтрации, рассчитывается сложнее и обозначается как Kt/V, где K – степень очистки – способность диализатора к очистке крови от мочевины; t – продолжительность терапии; V – объем жидкости в пациенте. В настоящее время Kt/V является общепризнанным способом определения адекватности гемодиализа.

Программа гемодиализа

• Рекомендуемая стандартная доза диализа – 3 раза в неделю по 4 часа, даже если стандартная адекватная доза, выраженная Kt/V, достигнута;
• Продолжительность и кратность процедур гемодиализа могут быть увеличены у пациентов с гемодинамической нестабильностью и сердечно-сосудистыми проблемами;
• Независимо от применяемых программ общий Kt/V должен соответствовать или быть больше недельного стандартного значения, т.е Кt/V=1,2 для 4-часового 3-кратного в неделю диализа, или Kt/V=0,4-0,3 для ежедневного диализа.

В настоящее время Kt/V является общепризнанным способом определения адекватности гемодиализа, где K – степень очистки – способность диализатора к очистке крови от мочевины; t – продолжительность терапии; V – объем жидкости в пациенте.

Онлайн Калькулятор Kt/V (по формуле Даугирдаса) — Расчет дозы диализа

Подробнее о дозе диализа читайте в книге  Жизнь с хронической болезнью почек страницы 55-59.

Сухой вес

Сухой вес – это определение оптимальной массы тела без учета лишней жидкости. Другими словами, сухой вес – это то, что должно остаться после процедуры диализа. Данный показатель направлен на снижение вероятности возникновения побочных эффектов, в том числе перепадов артериального давления или нарушения работы сердца. К сожалению, в настоящее время универсальной формулы для вычисления «сухого веса» не существует, поэтому он высчитывается эмпирическим путем.

Расчет идеального веса крайне сложен. Не представляется возможным правильно учесть всю жидкость, которая поступала в организм в течение определенного времени и выводилась из него.

Как рассчитывают «сухой вес»

Именно поэтому повсеместно для определения оптимального веса пользуются опытным путем. В течение нескольких сеансов гемодиализа постепенно снижают вес пациента до появления следующих симптомов:

• клонико-тонические судороги, чаще всего в икроножных мышцах;
• диспепсические расстройства (чувство тяжести в желудке, боль в эпигастрии, тошнота);
• снижение показателей артериального давления;
• сухость слизистой в ротовой полости, осиплость голоса.

Появление этих признаков свидетельствует о достижении искомого веса. К получившейся цифре необходимо приплюсовать еще 500 граммов. Таким образом, врач получает «сухой вес», на который он и должен ориентироваться во время дальнейших лечебных процедур.

Крайне важно правильно рассчитать этот показатель и ошибки быть не должно. Если врач оставит в организме много жидкости, то может повыситься артериальное давление. При хронической почечной недостаточности его очень трудно нормализовать, поскольку артериальная гипертензия может привести к нарушению работы сердца и повреждениям головного мозга.

При избыточном выведении жидкости возникает, наоборот, артериальная гипотония. Ее исходом являются синкопальные состояния (обмороки), нарушение кровоснабжения мозга, судороги.

Как определить нужный показатель сухого веса инструментально?

Определить «сухой вес» в условиях стационара можно несколькими способами. Они менее достоверны чем тот, который описан выше. Их применяют в дополнение к основному для верификации результатов.

Вес можно рассчитать по диаметру нижней полой вены с помощью ультразвукового исследования. В настоящее время некоторые медицинские центры проектируют аппараты, направленные на автоматический подсчет показателей «сухого веса». Принцип работы построен на определении биосопротивления тканей.

Колебания цифр

Нельзя определить показатель «сухого веса» один раз и на долгое время. Масса тела человека постоянно меняется: летом мы немного сбрасываем вес, осенью и зимой, соответственно, набираем. Поэтому необходимо постоянно следить за состоянием пациента и регулярно корректировать количество выводимой жидкости.
Помимо постоянного наблюдения и исключения вышеуказанной симптоматики, необходимо контролировать цифры артериального давления. Оптимальным показателем для диализного пациента считается 110/90 мм рт. ст.

Также ни в коем случае нельзя пытаться достичь показателей идеального «сухого веса» за одну или две процедуры. Резкое выведение большого объема жидкости из организма может привести к нежелательным последствиям и стать причиной развития осложнений. Врачи рекомендуют снижать вес в пределах двух килограммов в течение одной недели, пока не достигнут искомых цифр.

Гипотония

Падение артериального давления (гипотония) происходит тогда, когда в сосудах остается недостаточный объем крови: вода из крови удаляется в диализирующий раствор, а из межклеточной жидкости поступает недостаточно быстро. Сердцу просто нечем поднять давление в сосудах. Гипотония может быть тяжело переносимым или почти незаметным заболеванием для разных пациентов, начинаться постепенно или внезапно: дело в том, что в организме существуют надежные способы компенсации уменьшения объема крови, в первую очередь, это сужение сосудов в тех органах, которые организм считает в данную минуту неважными. Но у всякой компенсации существуют пределы возможного – и тогда артериальное давление падает.

Пациент ощущает внезапную слабость, тошноту (может начаться рвота), позывы на дефекацию, «потемнение в глазах», возможна утрата сознания. В повседневной жизни мы называем это «падать в обморок», только пациент лежит в кресле (кровати) и падать никуда не может. Все это – признаки уменьшения кровоснабжения различных органов: мышц, желудка, кишечника, сетчатки глаза, головного мозга. У пациентов, страдающих стенокардией, первым делом может ощущаться ухудшение кровоснабжения сердца – начнется приступ загрудинных болей.

Нельзя ждать, пока гипотония проявится полностью! При первых, даже сомнительных признаках гипотонии срочно зовите персонал. Есть простые и быстрые способы исправить ситуацию.

Состоят эти способы в увеличении объема циркулирующей крови: внутривенно вводится или некоторый объем физиологического раствора (что сразу устраняет причину – дефицит объема крови), или осмотически активные вещества, которые «вытаскивают» в кровь воду из межклеточной жидкости (на что требуется некоторое время). Такими осмотически активными веществами могут быть:

• концентрированный раствор соли («гипертонический рас- твор – NaCl 10%»);
• концентрированный раствор глюкозы (менее эффективен и неблагоприятен для пациентов с сахарным диабетом);
• растворы полимеров глюкозы (еще менее эффективны, но с более длительным эффектом).

ВСЕ ЭТИ СПОСОБЫ – ПЛОХИЕ

Дело в том, что в ходе сеанса диализа нужно не вводить в пациента воду и соль, а удалять. Введением физиологического раствора мы уничтожаем достигнутый к этому результат ультрафильтрации – удаление жидкости. Введенная соль и глюкоза очень быстро распространятся по всем водным пространствам тела, соль снова придется удалять, а глюкоза включится в обмен веществ, снизит аппетит и отложится жировой тканью. Кроме того, если соль вводится незадолго до окончания сеанса диализа, она не успеет вывестись, и будет причиной повышенной жажды до следующего сеанса диализа. Образуется замкнутый круг.

Поэтому гипотонию следует всеми способами предотвращать! Главный из них – уменьшение скорости удаления жидкости.

Сеанс диализа значительно удлинить едва ли возможно по ряду причин, остается – уменьшить междиализные прибавки веса, а значит – жидкости. И здесь – главная надежда на разумное поведение пациента. Мы лишь можем помочь советами:

• главная причина жажды – соль; изъяв ее избыток из рациона, Вы легче сможете отказаться от избытка питья;
• много соли содержится в готовых приправах, консервах;
• жажду можно отчасти утолить, и не глотая воду, а лишь полоская рот и горло, особенно подкисленной водой;
• некоторые лекарственные препараты вызывают сухость во рту; обсудите с Вашим врачом возможность их замены другими.

Если междиализные прибавки веса небольшие (менее 3–5% веса тела), а гипотонии все же происходят, возможно, Вы вместе со своим врачом установили слишком низкий вес, к которому стремитесь, так называемый «сухой вес»: на самом деле, Ваш вес должен быть несколько выше. В этом случае гипотонии возникают к концу сеанса диализа. Двигаться в направлении увеличения сухого веса следует с большой осторожностью: если после диализа будет оставаться много реально лишней жидкости, это станет главной причиной повышения артериального давления в междиализный промежуток, с которым медикаментозной терапией будет не справиться (смотри раздел про артериальную гипертензию).

Есть и другие важные способы предотвращения гипотонии, но их возможности несопоставимы с отказом от потребления избытка соли и воды.

Склонность к гипотониям на фоне приемлемых междиализных прибавок веса и при правильно определенном сухом весе могут увеличить некоторые неблагоприятные факторы, их коррекция может снизить частоту гипотонии:

• анемия (низкий уровень гемоглобина – вероятно, требуется лечение препаратами эритропоэтина и железа, подробно – смотри в разделе об анемии);
• низкий уровень белка в крови (одна из функций белка – удерживать воду в сосудистом русле; вероятно, требуется пересмотр диеты, лечение воспалительных заболеваний);
• сердечно-сосудистая патология (сердечная недостаточность, в первую очередь; причем проявления сердечной недостаточности могут усиливаться приемом некоторых медикаментов, возможно, потребуется коррекция терапии);
• диабет (коррекция уровня глюкозы едва ли обернет вспять произошедшие в организме пациента с сахарным диабетом изменения, но пациенты с начальными стадиями сахарного диабета должны помнить, что именно плохая коррекция уровня глюкозы приводит и к сердечной патологии, одним из проявлений которой будет плохая переносимость диализа);
• гипотиреоз (пониженная функция щитовидной железы, часто встречающаяся у пациентов с ХПН, способствует гипотониям; выявленный по анализу уровня тиреоидных гормонов гипотиреоз относительно просто компенсируется заместительной терапией гормонами).

Отказ от приема пищи во время диализа может способствовать урежению гипотоний: прием пищи вызывает прилив крови к желудочно-кишечному тракту, и этого объема сердечно-сосудистой системе может как раз и не хватить для поддержания артериального давления.

Снижению частоты гипотоний может способствовать профилирование уровня натрия и ультрафильтрации во время диализа. Суть метода следующая: первую часть диализа проводят при повышенном содержании натрия в диализирующем растворе. Благодаря этому не снижается (или даже немного повышается) уровень натрия в крови, что поддерживает артериальное давление. В этот же период устанавливается повышенная скорость ультрафильтрации – удаления воды. Оставить высокий уровень натрия в диализирующем растворе до конца сеанса диализа нельзя: это приведет к сохранению высокого натрия в крови, а как следствие – жажде, большой прибавке веса, высокому артериальному давлению. Поэтому к концу диализа уровень натрия постепенно снижается, и избыток натрия отмывается. Но к этому времени уже достигнут другой результат – удаление воды, и ультрафильтрация (способная вызвать гипотонию) уже не нужна. Так, разделяя во времени удаление воды и натрия, у некоторой части пациентов можно добиться снижения частоты гипотоний. Большинство моделей современных гемодиализных аппаратов поддерживают эту технологическую возможность. До предела упрощенным вариантом профилирования являлся так называемый последовательный диализ, когда сначала в течение назначенного времени проводился диализ почти без ультрафильтрации, а затем в течение короткого времени (до часа) проводилась ультрафильтрация без диализа. В настоящее время этот вариант почти не используется, поскольку время лечения существенно увеличивается (ультрафильтрацию нельзя проводить за счет сокращения времени диализа), кроме того, на ультрафильтрации теряется значительное количество бикарбонатов, а это – движение в сторону нежелательного ацидоза (смотри ниже).

Напротив, тщательная коррекция ацидоза гемодиализом или дополнительным приемом бикарбоната натрия (соды) может снизить вероятность гипотонии.

Как правило, значительной долей пациентов лучше, чем гемодиализ, переносится более сложная процедура – гемодиафильтрация. При ее проведении среди прочего у многих пациентов снижается частота гипотоний. К сожалению, это процедура требует специального гемодиализного аппарата, высокопоточных диализаторов (гемо- фильтров) дополнительных расходных материалов, дополнительного контроля за качеством воды и диализирующего раствора (который в данной технологии частично вводится внутривенно), а потому существенно дороже и не всегда доступна.

Напротив, относительно простым способом бороться с гипотонией является доступное во всех диализных аппаратах понижение температуры диализирующего раствора. В быту каждому известно, что прохлада всегда бодрит, а на жаре мы «раскисаем». Объяснение – в сосудистом тонусе. Стремясь на холоде уменьшить потери тепла с поверхности тела, сосуды суживаются, емкость сосудистого русла уменьшается, сердцу легче поддерживать артериальное давление. Напротив, раскрываясь на жаре, сосуды отводят тепло из организма, но этим повышают емкость сосудистого русла, и крови на поддержание давления может в какой-то момент не хватить. На практике температуру диализирующего раствора снижают постепенно, по полградуса за несколько сеансов, оценивая результат и не допуская явного дискомфорта. Замечено, что при использовании охлажденного диализирующего раствора у пациентов, получающих диализ во вторую и третью смены, облегчалось засыпание, и улучшался сон.

Нет убедительных свидетельств тому, что терапия артериальной гипертензии может способствовать развитию эпизодов гипотонии, однако не исключено, что некоторым пациентам оправдано принимать гипотензивные препараты после диализа. Прием мидодрина (Гутрон) способен препятствовать эпизодам гипотонии. Есть также свидетельства в пользу метаболического препарата карнитина, который, может улучшать сердечную функцию.

Таким образом, существует целый ряд возможных путей профилактики гипотоний, и с учетом особенностей Вашего состояния врач изберет необходимые и приемлемые для Вас.

Важно подчеркнуть, что все усилия могут быть перечеркнуты без разумного ограничения потребления соли и воды. Это – необходимая основа профилактики эпизодов гипотонии.

Судороги

Судороги могут быть локальными (в группе мышц, чаще – на голени или бедре) или общими.

Общие судороги с потерей сознания являются проявлением тяжелого страдания головного мозга, на диализе встречаются только при неблагоприятном течении вводного периода, и здесь мы не будем их рассматривать.

Для гемодиализного пациента типичными могут быть локальные судороги.

Как правило, подобно гипотониям они становятся проявлением дефицита объема крови и слишком быстрых перемещений воды и натрия между водными секторами тела – внутриклеточного, межклеточного и кровью.

Возникновение судорог существенно учащается при достижении в ходе диализа веса ниже уровня «сухого», и в этом случае они служат просто указанием на данный факт. Указанием, заметим – не очень хорошим. Лучше его избегать, двигаясь в направлении поиска «сухого веса», – снижать вес маленькими шажками: ведь избыточное удаление жидкости может привести к гипотониям со всеми неблагоприятными последствиями (смотри выше).

Судороги могут возникать на диализе (равно как и после него) и при весе выше «сухого». И тогда это свидетельствует о слишком быстром удалении воды или натрия. Возможно, следует удлинить сеанс диализа. И конечно, многое зависит от того, с каким весом и с каким уровнем натрия Вы придете на очередной сеанс. Чем больше прибавка веса и чем больше Вы съели соли со времени прошлого диализа, тем быстрее придется их удалять за фиксированное время сеанса. И значит – вызывать судороги и гипотонию!

Существуют некоторые вспомогательные медикаментозные средства, облегчающие судороги: метаболический препарат карнитин, используемый в неврологии габапентин, витамин Е; ряд других препаратов несут в себе многочисленные побочные эффекты.

Источник: Жизнь с хронической болезнью почек

Неврологические нарушения

У диализных пациентов могут наблюдаться самые различные неврологические нарушения. В большинстве случаев они обусловлены рассмотренными выше синдромами хронической почечной недостаточности:

• неполной компенсацией уремии (никакой диализ не может сравниться с функционирующими почками);
• анемией;
• гиперпаратиреозом;
• артериальной гипертензией;
• электролитными нарушениями;
• метаболическим ацидозом;
• прогрессированием атеросклероза;
• белково-энергетической недостаточностью.

Неврологические нарушения у диализных пациентов несут в себе весьма заметную специфику, наблюдать и лечить их лучше у невролога, взаимодействующего с диализным отделением. Ниже приведены советы пациентам невролога, сотрудничающего с нашим диализным центром десяток лет и убежденного в том, что и сами пациенты должны иметь представление об основных причинах наиболее часто предъявляемых ими жалоб.

Наиболее частыми жалобами, которые следует отнести к хронической почечной недостаточности, являются:

• ухудшение памяти и внимания;
• нарушения сна (бессонница);
• шаткость при ходьбе, слабость в ногах при ходьбе;
• дискомфорт в ногах в покое (синдром беспокойных ног).

Ухудшение памяти и внимания является или следствием недостаточного диализа (требующего коррекции дозы или даже кратности диализа), или так называемой дисциркуляторной (= «нарушение кровообращения») энцефалопатии, возникшей в результате длительного существования артериальной гипертензии и прогрессирования атеросклероза. Сосудистые изменения головного мозга подтверждаются дуплексным ультразвуковым исследованием и магнитно-резонансной томографией. Настойчивая гипотензивная терапия и препараты, понижающие уровень липидов в крови, являются основой профилактики и лечения сосудистой патологии. Вспомогательными препаратами, как при недостаточной эффективности диализа, так и сосудистой патологии, могут быть ноотропы (ноотропил, мемоплант, глиатилин, ноопепт, актовегин, церебролизин, пантогам).

Ухудшение памяти и внимания может входить и в астено-депрессивный синдром, при котором после оценки результатов психометрических тестов используют антидепрессанты с мягким стимулирующим действием и психотерапию.

Недостаточная эффективность диализа может быть и причиной нарушения сна. В этом случае более выраженные проявления отмечаются перед диализом с облегчением после сеанса. В качестве компонентов этих нарушений выделяют трудности при засыпании, прерывистый ночной сон, трудное пробуждение и дневную сонливость. Наряду с обеспечением адекватности диализа можно использовать и прием ноотропов, но стимулирующие препараты (ноотропил, мемоплант, глиатилин) должны применяться только в первой половине дня.

Напротив, синдром нарушенного равновесия (дизэквилибриум) на диализе проявляется нарушениями сна в ночь после сеанса. При недостаточной эффективности мероприятий, направленных на лучшую переносимость сеанса (смотри раздел «Осложнения во время диализа»), целесообразен перенос сеанса на утренние или дневные часы. Лучшему сну после сеанса часто способствует понижение температуры диализного раствора.

Нарушения сна могут быть и проявлением тревожно-депрессивного синдрома, при котором после оценки результатов психометрических тестов используют антидепрессанты с седативным и анксиолитическим (против тревожности) действием, короткие курсы транквилизаторов и психотерапию.

У некоторых пациентов, получающих лечение гемодиализом в вечернюю смену, бессонница ночью и дневная сонливость связаны с изменениями режима сон – бодрствование. В таких случаях целесообразно перенести диализ на первую половину дня.

В случаях бессонницы на фоне недостаточной компенсации уремии пациенты нередко злоупотребляют бензодиазепинами (феназепам, клоназепам и т. д.), так как остальные препараты со снотворным эффектом оказываются малоэффективными. Мы считаем необходимым предостеречь Вас от подобного самолечения. При неадекватном диализе быстро происходит накопление бензодиазепинов в организме (кумуляция препарата), что проявляется выраженной дневной заторможенностью, нарушениями координации, нередко приводит к падениям. Необходимо помнить, что все психотропные препараты (транквилизаторы, антидепрессанты и т. д.) должны применятьсястрого по назначению врача, так как при неправильном приеме к ним развивается привыкание.

Шаткость при ходьбе может быть обусловлена дисциркуляторной энцефалопатией, преимущественно в вертебральнобазилярной системе – зоне, кровоснабжаемой позвоночными артериями. Позвоночные артерии могли пострадать в результате деформации шейных позвонков или прогрессирования атеросклероза. Подтверждение диагнозу дает ультразвуковое дуплексное исследование брахиоцефальных артерий для выявления воздействия со стороны шейных позвонков на позвоночные артерии и магнитно-резонансная томография головного мозга для оценки его структурных изменений, а также рентгенография шейного отдела позвоночника. Профилактика и лечение патологических изменений шейного отдела позвоночника включает медикаментозную терапию, лечебную физкультуру, применение ортопедических приспособлений. Возможен массаж или мануальная терапия, но при отсутствии противопоказаний. Вспомогательной терапией являются ноотропы и сосудистые препараты (кавинтон, мемоплант, трентал, ноотропил, глиатилин, ноопепт и т. д.). При головокружении наиболее эффективен бетасерк.

Причиной шаткости при ходьбе может быть гипоксическая энцефалопатия при анемии. Наряду с обязательной коррекцией анемии возможно применение антигипоксантов и ноотропов.

Шаткость при ходьбе может вызывать падение артериального давления при переходе в вертикальное положение (ортостатическая гипотензия), чаще на фоне снижения системного артериального давления после процедуры диализа. Наряду с изменением режима проведения сеанса диализа для повышения стабильности артериального давления показана лечебная физкультура для увеличения возврата венозной крови из нижних конечностей.

Шаткость при ходьбе может быть проявлением полинейропатии – общего поражения всех периферических нервов. Причины ее у диализных пациентов – недостаточная компенсация уремии, дефицит витаминов группы В, прогрессирование сахарного диабета, амилоидоза, миеломной болезни, системных васкулитов. Злоупотребление алкоголем является очень серьезным дополнительным фактором прогрессирования полинейропатии. Подтверждается полинейропатия электромиографическим исследованием – оценкой скорости проведения возбуждения по периферическим нервам. Лечение, направленное на основную причину состояния, дополняется неспецифической медикаментозной терапией полинейропатии: витамины группы В (мильгамма, нейромультивит), препараты α-липоевой кислоты (тиоктацид, берлитион, эспалипон), сосудистой, антиоксидантной, антигипоксантной терапией (милдронат, актовегин и др.).

Шаткость при ходьбе может быть последствием токсического поражения вестибулярного и слухового нервов при применении антибиотиков аминогликозидного ряда (в первую очередь гентамицин; предпочтение следует отдать амикацину). Эти антибиотики нередко назначают врачи, не связанные с диализным центром, – без учета отсутствующей функции почек. Дозировки этих препаратов должны быть радикально уменьшены и ни в коем случае не превышаться.

Впрочем, это относится к любому лечению, проводимому вне диализного центра – согласовывайте его с Вашим диализным отделением.

Шаткость может появиться как на фоне терапии аминогликозидами, так и через некоторое время (чаще – через несколько дней) после окончания лечения. Шаткость в этих случаях часто сопровождается снижением слуха, вплоть до глухоты. Медикаментозная терапия шаткости при токсическом поражении аминогликозидами неэффективна. Как правило, устойчивость при ходьбе постепенно (от нескольких месяцев до нескольких лет) восстанавливается самопроизвольно, чаще частично. Существенного восстановления слуха обычно не происходит.

Необходимо проанализировать также возможные побочные эффекты всех применяемых препаратов. По нашему опыту – чаще всего причиной служит бесконтрольный прием транквилизаторов (феназепама) для улучшения сна. Состояние нормализуется вскоре после отмены или уменьшения дозы соответствующего препарата.

Одной из частых причин слабости в ногах при ходьбе у диализных пациентов является полинейропатия нижних конечностей (смотри выше). При таком ведущем симптоме, как слабость в ногах, дополнением к предложенной выше терапии является курсовой прием антихолинэстеразных препаратов (нейромидин).

Другой относительно частой причиной слабости в ногах при ходьбе является миопатия. При этом первично страдает мышечная ткань. Чаще всего причиной является белково-энергетическая недостаточность, иногда – гиперпаратиреоз. Подтверждение диагноза дает игольчатая электромиография и, в ряде случаев, мышечная биопсия для подтверждения поражения мышечной ткани (при системных васкулитах). Лечение состоит в коррекции белково-энергетической недостаточности и гиперпаратиреоза.

Слабость в ногах при ходьбе может быть проявлением ухудшения переносимости физических нагрузок в связи с анемией и кардиальной патологией.

Грозным симптомом внезапно возникшая слабость в ногах может стать, если связана с гиперкалиемией: при превышении определенного уровня калия в крови возникает риск остановки сердца.

Нельзя назвать конкретного безопасного уровня калия в крови, но лучше не превышать цифру 6 ммоль/л.

Самой частой причиной высокого уровня калия в крови является прием продуктов питания с высоким содержанием калия.

Частой жалобой является чувство дискомфорта, преимущественно в нижних конечностях, при длительном неподвижном положении. Это состояние называют «синдромом беспокойных ног». Дискомфорт уменьшается при движениях, поэтому пациенты вынуждены постоянно менять положение, двигаться. В ряде случаев дискомфорт в покое захватывает помимо ног и руки, и туловище. Синдром беспокойных ног существенно мешает засыпанию и является одной из причин бессонницы.

Это состояние может возникнуть в результате прогрессирования полинейропатии, в связи с анемией, варикозной болезнью вен ног, развитием паркинсонизма и рядом других заболеваний. Борьба с синдромом беспокойных ног включает лечение основного заболевания, а также симптоматическую терапию – применение препаратов, блокирующих восприятие патологической импульсации. Надо отметить, что эффект симптоматической терапии, к сожалению, чаще лишь временный. Отмена препарата быстро приводит к возобновлению жалоб.

Одним из наиболее эффективных симптоматических препаратов является габапентин. Этот препарат практически не трансформируется в организме и выводится гемодиализом. Поэтому достаточно принимать по 300 мг после гемодиализа (т. е. в среднем 3 раза в неделю). По нашим наблюдениям, у пациентов на диализе при регулярном приеме высокая эффективность габапентина сохраняется от 6 месяцев до 2–3 лет, затем необходима временная отмена препарата. Важно, что у пациентов на гемодиализе нельзя превышать указанную дозировку, иначе очень легко возникает чрезмерное накопление препарата в крови. Габапентин имеет ряд противопоказаний, одним из наиболее существенных является панкреатит.

Необходимо отметить, что помимо приведенных выше методов диагностики для правильной постановки диагноза очень важен осмотр невролога. Все названные выше препараты и их дозировки подбираются неврологом индивидуально в каждом конкретном случае. Подбор препаратов осуществляется в тесном контакте с Вашим врачом диализного отделения.