Диетотерапия до трансплантации почки

Всегда помните – соблюдение диеты до трансплантации является частью вашего лечения и гарантией того, что ваше самочувствие позволит вам остаться в «Листе ожидания».

Обсуждайте с врачом, какие изменения в питании внести в зависимости от изменения состояния почечной функции, артериального давления, веса тела, уровня белка в крови и его потерь с мочой и диализатом, содержания в крови кальция, фосфатов, калия, натрия, показателей кислотно-основного состояния, липидного обмена, а также уровня глюкозы и гликозилированного гемоглобина у пациентов с сахарным диабетом. Мы постарались разъяснить вам основные принципы лечебной диеты и выложить таблицы содержания основных питательных веществ в продуктах питания. Ознакомиться с особенностями возникновения осложнений в процессе нарушений лечебного питания нужно в буклете Жизнь с хронической болезнью почек.

Очень понятно принципы дотрансплантационной диетотерапии изложены в нашем разделе «Видеошколы лечебного питания».

Диетотерапия при недостаточности питания

Какие же возможности диетотерапии можно использовать для того, чтобы устранить недостаточность питания. Питание больных на диализе должно быть высокобелковым и высококалорийным. 50% белка должен составлять белок животного происхождения, как более полноценный по сравнению с растительным белком. Основные источники животного белка – это мясо, рыба, молочные продукты, яйца. При повышении показателей фосфора (а все источники белка являются источниками фосфора) необходимо ограничить (не исключить) растительный белок (это хлебобулочные продукты и крупяные блюда). Если показатели фосфора низкие, включайте в рацион в достаточном количестве и растительный белок, не забывая об обязательной квоте животного белка в своем рационе.

При недостаточности питания необходимо повысить и калорийность рациона. Основные источники калорийности – это животные и растительные жиры и простые и сложные углеводы. Поэтому масло сливочное (30г), масло растительное (2 столовых ложки в день), сметана (50г в день), простые углеводы: сахар, мед, джем, зефир, пастила и сложные углеводы (хлебобулочные изделия, крупяные блюда – чаще рис, вымоченный картофель, кисели) являются хорошими источниками калорийности. Животный жир следует ограничивать пациентам с высокими показателями липидов, а простые углеводы – больным сахарным диабетом.

Если, несмотря на использование в рационе высокобелковых, высококалорийных продуктов исправить положение не удается (устранить признаки недостаточности питания), необходимо подключить белково-калорийные смеси, специально разработанные для больных с хронической болезнью почек на диализе. На российском рынке это «Нутрикомп Дринк Ренал», «Полипртен Нефро». Имея достаточное содержание белка и высокую калорийность, они ограничены по калию, натрию и фосфору.  

Настойчивое лечение недостаточности питания путем его восполнения, также как решение проблемы адекватности диализа и причин плохого потребления пищи, могут улучшить результат трансплантации и позволить сделать пересадку почки пациентам, которые не могли быть включены в список на трансплантацию из-за недостаточности питания.

Диетотерапия при ожирении

Ожирение с ИМТ более 30кг/м² или массой тела более 130% от идеальной массы тела может оказывать отрицательное влияние на исход операции и заживление раны. Кроме технических трудностей при проведении операции у больных с ожирением наблюдается повышение числа случаев раневой инфекции, увеличивается число случаев отсроченной функции трансплантата, сопутствующими заболеваниями могут стать диабет, дислипидемия и значительное увеличение массы тела на фоне терапии гормональными препаратами.

Значительно чаще у больных с выраженным ожирением встречаются кардиологические проблемы. Считается, что больным с высокой степенью ожирения и кардиологическими проблемами не показана трансплантация, если не будет снижен индекс массы тела ниже 30кг/м². Поэтому следует ограничить в первую очередь животные жиры (масло сливочное) – 10г в день, сметана 10% – 15 г в день, растительное масло (оно также калорийно, как и животный жир) – 1 столовая ложка в день. Способ приготовления – отваривание. Образующаяся при жарке корочка высококалорийна. Следует огранить и легко усваиваемые углеводы (все сладости: сахар – 10-15г в день, 1 чайная ложка меда).

Для пациентов с высокой степенью ожирения (3-я, 4-я степень ожирения) в институте трансплантологии им. В.И.Шумакова открыта программа помощи по снижению веса. После обследования в условиях института и исключения противопоказаний предлагается бариатрическая операция: на желудок одевается кольцо, которое уменьшает объем желудка и способствует снижению массы тела. Руководит этой программой доктор Милосердов Игорь Александрович. Пациенты, которые мечтают о трансплантации почки, и которые не могут самостоятельно справиться с ожирением, могут обращаться за квалифицированной помощью в институт трансплантологии. Операция и обследование проводятся бесплатно по полюсу обязательного медицинского страхования. За помощью могут обращаться не только москвичи, но и жители всех регионов России.

Подготовка к трансплантации при ожирении, дислипидемии и заболеваниях сердечно-сосудистой системы

У пациентов с тХБП очень часто диагностируется повышенная заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями, что связано с повышением показателей триглицеридов, липидов низкой плотности, снижении показателей липидов высокой плотности при нормальном уровне общего холестерина (дислипидемия). Сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротической природы остаются главной причиной смерти пациентов с тХБП, у пациентов на диализе. У кандидатов на трансплантацию дислипидемию необходимо корригировать комбинацией диеты, повышением физической активности и назначением препаратов, понижающих уровень липидов.

Энергоценность пищевого рациона при дислипидемии у больного с тХБП должна соответствовать нормам питания здорового человека, если нет ожирения или дефицита массы тела. При ожирении и атеросклерозе необходимо снизить массу тела за счет калорийности, но не следует стремиться к излишнему похуданию. Оздоровительная регуляция массы тела требуется как при ожирении, так и при недостаточной массе тела.

Потребление белков должно быть на уровне норм питания здорового человека: 0,9-1,0 г на 1 кг рекомендуемой массы тела. (50% – белки животного происхождения).

В питании при дислипидемии важнейшим является подход к содержанию в рационе различных жиров. При общем умеренном снижении количества жиров в диете надо резко ограничить жиры, источники насыщенных жирных кислот. Жиры молочных продуктов содержат больше насыщенных жирных кислот, чем жиры мяса животных и птиц. В самом мясе насыщенных жирных кислот меньше, чем во многих мясных продуктах  промышленного приготовления (например, в молочной колбасе, сосисках, сырокопченых колбасах). В зависимости от выраженности нарушений липидного обмена рекомендуется снижать энергетическую ценность пищи за счет жиров с 30 до 20 и даже 10%. При этом уменьшается количество насыщенных жиров, а потеря жировой энергии восполняется углеводами и белками (у пациентов с сахарным диабетом – сложными углеводами). В диете при дислипидемии предпочтительны продукты – источники мононенасыщенных жирных кислот и полиненасыщенных жирных кислот  (оливковое и рапсовое масло, жиры рыб, подсолнечное, кукурузное и арахисовое масло). При атеросклерозе рекомендуется, богатая полиненасыщенными жирными кислотами омега-3 морская рыба. Поэтому при дислипидемии при подготовке к трансплантации у больных с тХБП морскую рыбу также следует включать в рацион по 100 г 2 раза в неделю.

Продукты с высоким содержанием холестерина следует ограничивать. Так, например, в зависимости от уровня холестерина яйца ограничиваются до 2-4 шт. в неделю.

Углеводы. При дислипидемии и сопутствующем ожирении, сахарном диабете, а также при повышении триглицеридов крови количество углеводов в рационе следует снизить за счет сахара и содержащих его продуктов, меда, очень сладких фруктов и ягод. Источником углеводов в данном случае должны быть богатые пищевыми волокнами продукты (крупы с оболочками, хлеб из непросеянной муки). При этом следует более тщательно контролировать показатели калия и фосфора в крови.

Содержание пищевых волокон в рационе должно составлять 25-30 г. Пищевые волокна относятся к веществам, которые весьма возможно (т.е. с высокой степенью вероятности) способствуют снижению риска развития атеросклероза. Больным с тХБП следует помнить, что пищевые волокна (отруби) богаты калием и фосфором. Поэтому включать их в рацион в небольшом количестве (1 столовая ложка в день) под контролем показателей калия и фосфора крови.

Витамины. Доказательная медицина не выявила влияния дополнительного приема витаминов на снижение случаев развития атеросклероза и ИБС. Пациентам с тХБП на диализе показан прием витамина С, витаминов группы В (В6, В12) и фолиевой кислоты в связи с возможным их дефицитом (в лечебных дозах).  Все остальные витамины рекомендуются не в лечебных, а физиологических дозах. Нет четкой доказательной связи между их дефицитом и риском развития дислипидемии у больных с тХБП.

Кулинарная обработка пищи: следует соблюдать некоторые правила, способствующие снижению потребления насыщенных жиров:

• перед тепловой обработкой срезать видимый жир с мяса и птиц;
• использовать вторичные бульоны, с которых снят затвердевший поверхностный жир;
• заменять цельное молоко обезжиренным;
• использовать посуду, на которой можно готовить без использования жира;
• избегать немолочных заменителей сливок, т.к. они обычно содержат насыщенные жирные кислоты пальмового или кокосового масла;
• ограничивать порции мясных и других блюд, содержащих много жира.

Необходимо строго подходить к назначенной вам терапии препаратами, нормализующими липидный спектр крови. Все диетические рекомендации должны быть индивидуальными и обоснованными, чтобы избежать ненужных избыточных ограничений, которые также могут привести к осложнениям.

Снижение потребления соли / натрия

Ваше самочувствие и прогноз вашего здоровья зависит от того, насколько вы соблюдаете диету, ограниченную по соли. Если вы дома злоупотребляете солеными продуктами, приходите на диализ с большим объемом жидкости, отеками – на процедуре вам приходится снимать большой объем жидкости, что ведет к падению артериального давления. Дома, после процедуры, для того, чтобы улучшить самочувствие, повысить низкое артериальное давление вы опять злоупотребляете солеными продуктами?! Получается замкнутый круг! Разорвать его можно только в том случае, если вы максимально ограничите в своем рационе соль!

Вы должны посоветоваться со своим врачом о том, сколько свободной жидкости вам можно употреблять.

Если количество выделяемой мочи незначительно или вообще отсутствует, пейте не больше 800 мл жидкости в день. В общий объем жидкости включаются также морсы, кисели, подливы, молочные и кисломолочные продукты, сочные фрукты и овощи, жидкие каши, супы.

Слова натрий и соль обычно используются как синонимы. Поваренная соль является хлоридом натрия, который содержит примерно 40% натрия. Соль является основным источником натрия в нашем рационе. Но соль не единственный источник натрия. Есть немало других соединений натрия в нашей пище:

• Альгинат натрия: используется в мороженом и шоколадном молоке.
• Бикарбонат натрия: используется в качестве разрыхлителя теста и соды.
• Бензоат натрия: используется в качестве консерванта в соусе.
• Цитрат натрия: используется для улучшения вкуса желатина, десертов и напитков.
• Нитрат натрия: используется для сохранения и окраски обработанного мяса.
• Сахарид натрия: используется в качестве искусственного сахара.
• Сульфит натрия: используется для предотвращения обесцвечивания сухофруктов.

Указанные вещества содержат натрий, но соль на вкус в них не чувствуется. Натрий “скрыт” в этих соединениях.

Натрий и хлор содержатся в пище в относительно больших количествах, поэтому их относят к классу макроэлементов. Они участвуют в важнейших обменных процессах в организме: водно-солевом, кислотно-щелочном. Без них невозможны многие ферментативные процессы. Натрий участвует в регуляции кровяного давления, водного обмена (ионы натрия задерживают воду в организме), активации пищеварительных ферментов, регуляции нервной и мышечной ткани. Хлор участвует в образовании желудочного сока, формировании плазмы, активирует ряд ферментов. Основное количество хлора взрослые получают с поваренной солью (90%). Потребность в хлоре с избытком удовлетворяется обычным рационом.

В поваренной соли (NaCl) содержится 39% натрия и 61% хлора. Естественного натрия (в суточном наборе продуктов) содержится не более 0,8 г в день (2,05 г поваренной соли). Основное количество поваренной соли (свыше 80%) организм получает при потреблении продуктов, приготовленных с добавлением соли.

Потребность в натрии невелика – около 1 г натрия = 2,56 г соли в день. Она удовлетворяется обычной диетой без добавления пищевой соли. Поваренную соль стали использовать 1-2 тысячи лет назад сначала как вкусовую добавку, а затем как консервирующее средство. До сих пор некоторые народности Африки, Азии и Севера прекрасно обходятся без пищевой соли. Для большинства людей безвредно около 10 г поваренной соли в день (2,05 г соли содержится в суточном наборе продуктов до приготовления – мясе, хлебе, крупах, овощах и т. д. и 8 г поваренной соли можно использовать при приготовлении пищи). У больных на диализе предельно допустимое потребление соли составляет 4-5 г в сутки (2,05 г содержится в суточном наборе продуктов и 2-3 г можно использовать при приготовлении пищи).

Ограничение калия

Необходимо регулярно проверять уровень калия. Повышение уровня калия в крови может быть очень опасным и привести к остановке сердца.

Признаками повышения уровня калия могут стать быстро наросшая слабость в ногах и руках, онемение кожи, поднимающееся от кончиков пальцев к центру тела, необычные ощущения в пальцах рук и ног («бегают мурашки»), замедление сердцебиения. Это признаки уже очень высокого уровня калия. Нужно немедленно обратиться в ближайшее лечебное учреждение, где смогут оказать неотложную помощь. Вы должно знать, в чем она может состоять:

• внутривенное введение кальция хлорида (или глюконата) 10% – 10 мл;
• внутривенное введение глюкозы 40% - 60 мл или 5% - 500 мл вместе с инсулином 10 Ед.

Эффект этих введений – временное перемещение калия в клетку. Ненадолго! – всего на 30-60 минут. Следует немедленно ехать в диализный центр!

Единственным эффективным способом удаления калия является диализ. Поэтому на преддиализных стадиях и у пациентов на гемодиализе в междиализный интервал единственным способом избежать опасного повышения калия является ограничение его приема с пищей. Поступление калия за сутки не должно превышать 2 граммов.

Очень богаты калием сухофрукты! Много калия в картофеле, бобовых, горохе, баклажанах, кабачках, помидорах, зелени, соках, орехах, какао, шоколаде, бананах, дынях, киви, черной смородине. Довольно много калия в рыбе и мясе (меньше – в птице и яйцах), но это главный источник белков, и уменьшать их потребление можно только заменив на добавки – белковые (Супро-760) и аминокислотные (Кетостерил).

Уменьшить количество калия в овощах можно, предварительно вымочив их в воде за несколько часов в некрупно порезанном виде (воду слить и не использовать: две трети калия – в ней). Мало калия содержится в белокочанной капусте, огурцах, луке, тыкве, хлебе (без отрубей), чернике, голубике, бруснике, ежевике, яблоках, грушах. Немного калия в макаронных изделиях, в выпечке, в отварном рисе (в других крупах тоже было бы мало, но мы готовим их, не сливая воду), в большинстве сортов сыра (но в нем очень много фосфатов и соли).

Высокий  темп поступления калия связан с риском развития гиперкалиемии с различными клиническими проявлениями вплоть до угрожающих жизни аритмий.

Учитывая, что общие запасы калия в организме пациентов с почечной недостаточностью снижены, а высокий темп поступления калия связан с риском развития гиперкалиемии, оптимальным является равномерное распределение потребляемого калия между приемами пищи и избегание пиковых нагрузок при потреблении большого количества продуктов, богатых калием, в течение короткого интервала времени.

Роль фосфатов и кальция

Большинству пациентов с ХПН необходимо ограничивать потребление фосфатов, ведь фосфаты неразрывно связаны с белками, от потребления которых отказаться нельзя. Поэтому, выбирая продукты, мы должны ориентироваться на соотношение в них фосфатов и белка – фосфорно-белковый коэффициент (мг фосфатов на г белка) для них должен быть как можно ниже.

К продуктам с нежелательно высоким фосфорно-белковым коэффициентом относится молоко и молочные продукты. В сыре, кроме того, основным белком является казеин, который плохо усваивается у пациентов с ХПН.

Фосфатов много в бобовых, в соевых продуктах (Супро-760, хоть и соевый продукт, но очищен от фосфатов!), в зерновых продуктах с отрубями, гречневой крупе, продуктах из овса.

Относительно мало фосфатов в продуктах из пшеничной муки, в большинстве сортов мяса (но не в мясных субпродуктах – почках, печени, легких и т. д.). Из рыбы можно рекомендовать треску, судака, щуку, леща, карпа, карася, сома. Большинство других видов рыбы при меньшем содержании белка несут в себе больше фосфатов. Богата белком при невысоком уровне фосфатов икра кеты зернистая.

Потребление кальция с продуктами питания, как правило, достаточное; поступление кальция в кровь регулируется всасыванием из кишечника, зависящим от витамина D3. Дополнительно кальций, как правило, поступает в кровь в ходе сеанса гемодиализа: уровень кальция в диализате выше (1,25-1,5-1,75 ммоль/л), чем ионизированный кальций в крови (около 1,0-1,1 ммоль/л).

Кальций используется у пациентов с ХПН в качестве препарата, связывающего фосфаты в кишечнике и не позволяющего им всасываться в кровь. Очень подробно о кальциево-фосфорном обмене вы сможете узнать в брошюре – Жизнь с хронической болезнью почек.