Опасность отторжения почки

Криз отторжения почки

Главным осложнением послеоперационного периода является отторжение трансплантата, вызванное тканевой несовместимостью донора и реципиента.

Отторжение пересаженного органа проявляется в виде кризов отторжения. В настоящее время накоплен достаточный опыт в выявлении факторов, провоцирующих кризы отторжения, а также в их профилактике и лечении при помощи иммуносупрессивной терапии.

Криз отторжения проявляется в большинстве случаев в первые три месяца с момента операции и имеет тенденцию к повторению через определенное время, поэтому постановка диагноза именно в ранние сроки столь важна для сохранения жизнедеятельности трансплантата.

Как проявляется отторжение почки?

Субъективно криз отторжения проявляется уменьшением количества мочи, повышением артериального давления, лихорадкой. Часто отмечается слабость, головокружение, сонливость, чувство жара или озноба, быстрая утомляемость. При нарастании синдрома отторжения могут добавиться признаки, связанные с высоким содержанием в крови азотистых шлаков: потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в области пересаженной почки, вздутие живота, диарея. Однако тошнота и рвота могут также являться признаками артериальной гипертензии, развивающейся на фоне начавшегося криза отторжения. Отмечаются также жалобы на тяжесть в ногах, чувство усталости, боли при движении, задержки жидкости. Иногда проявление лихорадки сопровождаются болями в суставах. Одышка, сердцебиение, боль в области печени часто являются признаками острой сердечной недостаточности, вызванной протеканием криза отторжения.

Нередко бывают жалобы на боли в области пересаженной почки, вызванные увеличением почечного трансплантата и его давлением на окружающие ткани. Трансплантат при этом становится твердым и болезненным. При отсутствии криза отторжения трансплантат мягкий и эластичный, а по мере его развития он становится более плотным, при этом возможно также повышение артериального давления и температуры до 37,5°-38,5°С.

Нарастанию массы тела сопутствует появление отеков, однако этот процесс может быть также связан и с принятием больших доз стероидных препаратов.

Среди проявлений почечной недостаточности вследствие развивающегося криза отторжения можно указать также припухлость под глазами, отечность век, одутловатость лица, вздутие живота. Кожа ног при этом бледная, напряженная, блестящая, сохраняющая след от надавливания.

К изменениям психического состояния следует отнести повышенное возбуждение, тремор рук.

Необходимо постоянно контролировать содержание креатинина в крови и мочевины. Повышение этих показателей может являться одним из признаков отторжения почки.

Важно помнить, что в условиях современной высокоэффективной иммуносупрессивной терапии течение отторжения может быть бессимптомным и проявляться только лабораторно: повышением креатинина сыворотки и появлением или повышением количества белка в моче. Поэтому так важно не отклоняться от графика сдачи анализов, назначенного врачом.

Критерии острого отторжения

• Уменьшение диуреза (разница между выпитым и выделенным ± 500 мл). При повышенном потоотделении (повышение температуры тела, жара), наличии жидкого стула, значительном преимуществе диуреза над выпитым (например, после употребления мочегонных препаратов накануне) необходимо принять достаточное количество жидкости − 1000 мл за несколько часов. Сохранение низкого темпа диуреза (менее 100 мл/час) позволяет заподозрить наличие криза отторжения.
• Повышение температуры тела свыше 37,4°С.
• Боль в суставах, позвоночнике, челюстях, зубах.
• Повышение артериального давления (упорное, несмотря на прием гипотензивных препаратов).
• Неприятное ощущение в области трансплантированной почки (чувство распирания).

При наличии 2-3 критериев срочно обратитесь в центр трансплантации!

Критерии хронического отторжения

• Повышение уровня креатинина и мочевины.
• Появление или рост протеинурии (белка в моче).
• Появление или рост гематурии (эритроцитов в моче).
• Появление или более тяжелое течение артериальной гипертензии.

Уровень препаратов против отторжения в вашей крови тщательно контролируется после трансплантации. Важно поддерживать их уровень, достаточный для предотвращения отторжения, но не слишком высокий, способствующий развитию инфекций.

Уровень препаратов против отторжения выше всего в первые 3-6 месяцев после трансплантации. Если у вас не происходит отторжение и если ваша почка хорошо функционирует, то уровень будет постепенно снижаться. Если у вас происходит отторжение, то уровень иммуносупрессии будет повышаться.

Доза препаратов против отторжения может часто изменяться в зависимости от того, переживаете ли вы период отторжения или инфекцию. Убедитесь, что вы всегда знаете свою дозу данных препаратов и уровень, который врач стремится поддерживать.

--

Мониторинг иммуносупрессивной терапии

Лекарственный мониторинг крови применяется для определения оптимальных доз сильнодействующих препаратов или корректировки этих доз. Лекарственный мониторинг используется для наблюдения за состоянием людей, перенесших трансплантацию.

Исследование назначают сразу после пересадки органа. Мониторинг проводят регулярно с определенным интервалом. Лекарственный мониторинг препарата иммуносупрессии назначают:

• для установления дозировки лекарственного препарата конкретному пациенту;
• для поиска индивидуальной концентрации лекарственного препарата, при которой лечение наиболее эффективно;
• для предупреждения токсических эффектов, если препарат относительно медленно выводится и накапливается в организме.

Для каждого лекарственного препарата ученые рассчитывают терапевтический коридор − верхний и нижний пределы концентрации этого лекарственного вещества в крови. Если концентрация вещества меньше нижнего предела коридора, то лекарство не попадает в орган, на лечение которого направлено его действие. Если концентрация препарата выше верхней границы терапевтического коридора, то возникает риск передозировки и развития побочных эффектов. Главной целью проведения лекарственного мониторинга крови является подбор оптимальной схемы лечения конкретным препаратом.

Но лекарственный мониторинг не может гарантировать, что при его помощи врач сможет рассчитать правильную дозу, поскольку на концентрацию препарата в крови могут повлиять такие факторы, как депонирование (задержка и накопление лекарственного вещества) в тканях, взаимодействие с пищевыми продуктами или другими препаратами, изменение скорости метаболизма больного и многие другие факторы.

Каждое лекарственное средство характеризуется рядом свойств, в том числе широтой терапевтического действия – интервалом между минимальной эффективной дозой препарата и токсичной дозой. Таким образом, при неточном соблюдении дозировки терапевтическое действие лекарственного средства может перейти в токсическое. Для достижения максимального лечебного и минимального токсического эффектов фармакологами разработаны оптимальные дозировки лекарственных препаратов.

Процессы распределения лекарства в организме, его трансформации и выведения очень индивидуальны, поэтому при приеме одного и того же количества лекарства разными пациентами его концентрация в крови по истечении некоторого времени будет различной. Чтобы лечение было продуктивным и не наносило вреда, дозу лекарственного средства подбирают для конкретного пациента методом терапевтического лекарственного мониторинга.

Диагностика концентрации в крови заключается в подсчете концентрации лекарственного вещества в моче, крови, плазме и других биологических жидкостях после приема или введения препарата. Лекарственный мониторинг крови проводится в следующих случаях:

• если у лекарственного средства очень узкий терапевтический коридор (отклонения от этого коридора могут вызвать токсические проявления или опасные побочные эффекты);
• если у пациента границы терапевтического коридора отличаются от средних (грудные дети, беременные и кормящие женщины, пожилые люди);
• при нарушениях у больного функции внутренних органов (печени, почек или ЖКТ), которые могут повлиять на фармакокинетические параметры лекарства;
• если связь между дозой препарата и его концентрацией в крови индивидуальна для каждого пациента;
• если у врача появились сомнения относительно того, принимает ли пациент регулярно назначенный ему препарат.

Лекарственный мониторинг препарата иммуносупрессии назначают:

• для установления дозировки лекарственного препарата конкретному пациенту;
• для поиска индивидуальной концентрации лекарственного препарата, при которой лечение наиболее эффективно;
• для предупреждения токсических эффектов, если препарат относительно медленно выводится и накапливается в организме.

Мониторинг назначают:

• При назначении лекарственного препарата после проведения трансплантации органа;
• При необходимости определения концентрации препарата и мониторинга его колебаний в крови после трансплантации;
• При переходе на аналог лекарственного препарата или на другой препарат;
• При недостаточной эффективности применяемого препарата и решении вопроса о коррекции дозы;
• При изменении дозировки и лекарственной формы препарата;
• При подозрении на несоблюдение пациентом режима приема препарата;
• При подозрении на передозировку препаратом;
• При появлении симптомов интоксикации и побочных эффектов на фоне приема лекарственного препарата.

Оценку концентрации проводят приблизительно через две недели, если:

• начато лечение;
• изменили дозу;
• назначили дополнительные препараты.

Если вы принимаете циклоспорин /такролимус/эверолимус, в день исследования уровня препарата в крови вы должны принять назначенный вам препарат за 12 часов ± полчаса до взятия крови. Это означает, что вы должны сдать кровь для определения уровня препарата в промежутке между 11,5 и 12,5 часами после приема препарата.

Для определения в крови концентрации циклоспорина С2 время приема препарата должно рассчитываться таким образом, чтобы между приемом циклоспорина и моментом забора крови прошло 2 часа. Если вы принимаете препараты такролимуса пролонгированной формы (для приема один раз в сутки):

• В дни определения уровня препарата в крови вы должны принять препарат за 20-24 часа до взятия крови.
• Примите следующую дозу препарата только после того, как у Вас возьмут образец крови.
• Если вы не сдали кровь на анализ в вышеуказанный промежуток времени, не сдавайте кровь на определение уровня иммуносупрессии и сообщите об этом своему врачу.

Нужно строго соблюдать правила подготовки к исследованию:

• Не принимать пищу в течение 5-6 часов перед исследованием.
• Можно пить негазированную воду.
• Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до исследования.
• Не курить в течение 30 минут до сдачи крови.

Референсные значения: терапевтический диапазон индивидуален и определяется лечащим врачом. У каждого препарата свой порог токсичности, превышение которого связано с повышением риска побочных эффектов.
Результаты исследования оцениваются лечащим врачом с учетом особенностей проведенной трансплантации, клинического течения после трансплантации, дозы лекарственного препарата, режима его приема, возраста пациента, сопутствующих патологий и индивидуальной переносимости препарата, чувствительности пациента к эффектам препарата, в том числе и токсическим. Лекарственный мониторинг микофенолатов проводится в случаях, когда препараты микофеноловой кислоты являются базовыми иммунодепрессантами, то есть применяются в сочетании с минимальными дозами ингибиторов кальциневрина, либо в качестве монотерапии.

Это важно знать!

Каждому пациенту рекомендуется для лабораторного мониторинга уровня иммуносупрессивных препаратов в крови проводить исследования в динамике в одной лаборатории. Дозы и концентрация в крови при приеме других препаратов циклоспорина, такролимуса, так называемых «генериков» («дженериков»), не соответствуют таковым при приеме оригинального препарата. При возникновении вопросов свяжитесь со своим врачом.

Переход с одного иммуносупрессивного препарата на другой

Терапия иммуносупрессивными препаратами требует тщательного контроля со стороны персонала, обладающего соответствующей квалификацией и имеющего в распоряжении необходимое оборудование. Назначать препарат или вносить изменения в иммуносупрессивную терапию могут только врачи, имеющие опыт проведения иммуносупрессивной терапии у пациентов с пересаженными органами.

Бесконтрольный перевод пациентов с одного препарата на другой является небезопасным. Это может привести к отторжению трансплантата или повышению частоты побочных эффектов, включая гипо- или гипериммуносупрессию.
Изменение лекарственной формы или режима дозирования следует осуществлять только под контролем специалиста в области трансплантологии. После перевода необходимо проводить тщательный мониторинг концентрации иммуносупрессивного препарата в крови и корректировать дозу лекарственного средства.

В некоторых случаях, например, при непереносимости препарата или возникновении побочных эффектов, у пациентов с повышенным риском отторжения или при повторной пересадке, возникает необходимость перехода (конверсии) на другой иммуносурессивный препарат. Например, переход с Циклоспорина на Такролимус пролонгированного действия следует производить осторожно. Лечение Такролимусом пролонгированного действия рекомендуется начинать после определения концентраций циклоспорина в крови и оценки клинического состояния пациента. Конверсию следует отложить при наличии повышенных уровней циклоспорина к крови. На практике терапия такролимусом начинается через 12-24 часа после прекращения приема циклоспорина.

После перехода рекомендуется контролировать уровни циклоспорина в крови, поскольку возможно замедление клиренса циклоспорина.

Переход с такролимуса двукратного применения на пролонгированный такролимус

Если пациентов после аллотрансплантации, принимающих Такролимус дважды в день, необходимо перевести на прием Такролимуса пролонгированного действия один раз в день, соотношение суточных доз в период перехода должно составлять 1:1 (мг:мг).

Такролимус пролонгированного действия рекомендуется принимать по утрам. После перехода на Такролимус пролонгированного действия необходимо контролировать минимальные (Cmin) концентрации такролимуса в крови и осуществлять коррекцию дозы препарата для поддержания системной экспозиции такролимуса на прежнем уровне.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ МОНИТОРИНГ САМОЧУВСТВИЯ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

Ведение реципиента после трансплантации почки – комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на поддержание функций органов и систем организма реципиента донорской почки, а также профилактику, раннее выявление и лечение осложнений в раннем посттрансплантационном периоде (до трех месяцев после операции).

Обязательные амбулаторные диагностические исследования:

• общий анализ крови (определение гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гематокрита, СОЭ);
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови (определение общего белка, креатинина, мочевины, калия/натрия, глюкозы, билирубина, АлТ, АсТ);
• УЗИ трансплантата;
• ЭКГ;
• рентгенография обзорная органов грудной клетки.

Дополнительные лабораторные исследования:

• биохимический анализ крови (определение фосфора, железа, ферритина, амилазы, холестерина, щелочной фосфатазы, мочевой кислоты, альбумина, белковых фракций, С-реактивного белка);
• коагулограмма (АЧТВ, ПТВ, МНО, фибриноген);
• расчет СКФ;
• антропометрия, расчет ИМТ;
• определение маркеров гепатитов В (HBsAg) и С (anti-HCV) методом ИФА;
• определение цитомегаловируса, герпеса 1 и 2 типа, вируса Эпштейн-Барра, токсоплазмы, кандиды в крови методом ИФА;
• ИФА на ВИЧ;
• ИФА на сифилис;
• бактериологическое исследование биоматериалов (мочи, мокроты, мазка из зева);
• определение количественной ПЦР к гепатитам В,С,D;
• определение онкомаркеров методом ИФА;
• эхокардиография;
• ФЭГДС;
• УЗДГ трансплантата;
• компьютерная томография.

ЛАБОРАТОРНЫЕ АНАЛИЗЫ КРОВИ И МОЧИ

Регулярный анализ крови – это одна из ваших наиважнейших обязанностей. Результаты этих исследований помогут врачам диагностировать отторжение трансплантированной почки и выявить побочные эффекты назначенных вам препаратов. Значения этих показателей необходимо отслеживать для подтверждения того, что новая почка хорошо функционирует. Периодичность проведения лабораторных и инструментальных исследований необходимо уточнить у врача центра трансплантации.

Биохимический анализ крови

Включает в себя определение общего белка, креатинина, мочевины, калия, натрия, глюкозы, билирубина, АЛТ, АСТ. (таблица в приложении 1)

Биохимический анализ крови позволяет оценить содержание в ней электролитов, ферментов, характеризующих состояние того или иного органа. Во время исследования определяют количество белка, глюкозы и токсических продуктов обмена, которые в норме выводятся почками (креатинин, мочевина).

Электролиты – это минеральные соединения, которые способны проводить электрический заряд. Находясь в тканях и крови в виде растворов солей, они помогают перемещению питательных веществ в клетки и выводу продуктов обмена веществ из клеток, поддерживают в них водный баланс и необходимый уровень кислотности. Натрий, калий и хлор являются основными электролитами организма.

В стандартное биохимическое исследование сыворотки крови при патологических состояниях почек включено 3 показателя азотистого обмена:

• уровень содержания креатинина;
• количество мочевины;
• концентрация мочевой кислоты.

Общий анализ крови

Включает в себя определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, величины гематокрита. Лабораторные показатели развернутого анализа крови будут контролироваться для выявления инфекций, побочных эффектов лекарств против отторжения и анемии.

Общий анализ мочи

Включает оценку физико-химических характеристик мочи, наличия белка и микроскопию осадка разовой (утренней) порции мочи.

• Общие свойства: цвет, прозрачность, удельный вес, рН, белок, глюкоза, билирубин, уробилиноген, кетоновые тела, нитриты, гемоглобин.
• Микроскопия мочевого осадка: эпителий, эритроциты, лейкоциты, цилиндры, бактерии, соли.

Контроль уровня иммуносупрессии

Уровень препаратов против отторжения в вашей крови тщательно контролируется после трансплантации. Важно поддерживать их уровень, достаточный для предотвращения отторжения, но не слишком высокий, способствующий развитию инфекций.

Если у вас не происходит отторжение и если ваша почка хорошо функционирует, то уровень будет постепенно снижаться. Если у вас происходит отторжение, то уровень иммуносупрессии будет повышаться. Подробнее об иммуносупрессии в разделе «Препараты против отторжения почки».

ПРАВИЛА ПРИЕМА МЕДИКАМЕНТОВ

Ваша дальнейшая жизнь полностью зависит от вашей ответсвенности за свой трансплантат и приверженности лечению назначенными вам препаратами, поэтому вам необходим ежедневный календарь приема лекарств в повседневной жизни.

Обратитесь к своему врачу, чтобы составить удобный график приема, который будет вписываться в ваш распорядок дня таким образом, чтобы вы могли принимать лекарства в удобное время. Благодаря удобному графику и нашему электронному календарю вы сможете принимать все назначенные препараты каждый день в нужное время.

Всегда имейте при себе копию графика приема лекарств. При посещении клиники или лечащего врача или при поступлении в стационар актуальный список принимаемых препаратов может оказаться полезным.

Храните лекарства в оригинальной упаковке. Важно, чтобы вы могли отличить лекарства, если они хранятся вместе в контейнере для таблеток, на случай изменения дозы. Храните лекарства в сухом, прохладном месте вдали от солнечного света. Не храните лекарства в ванной комнате, поскольку повышенная влажность может снизить эффективность препаратов. Не храните лекарства в холодильнике, если провизор не дал вам особых указаний. Храните все препараты в безопасном месте, недоступном для детей. Может быть, целесообразно хранить несколько доз назначенных вам лекарств вне дома. Иногда пациенты, прошедшие трансплантацию органа, хранят дополнительные дозы препаратов против отторжения в доме одного из членов семьи или на работе на случай необходимости неотложной помощи.

При посещении клиники или поступлении в больницу вам следует взять с собой назначенные вам препараты. Это поможет вам избежать пропусков в приеме препаратов.

Важно!

Выбор, назначение и способ применения лекарственного препарата может определять только лечащий врач. Если у вас возникли вопросы по самочувствию, назначенной вам терапии, пожалуйста, проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.

Составьте календарь приема своих препаратов, согласуйте его с врачом и пользуйтесь им ежедневно.