Послеоперационный период

Вы стали счастливым обладателем долгожданного органа - донорской почки.

Для того, чтобы вы имели представление о том, как это происходит: произведенная вам операция представляет собой разрез в нижней части живота, донорская почка пересажена в правую или левую подвздошную область забрюшинного пространства в зависимости от того, правая или левая почка оказалась в распоряжении хирурга. Такое положение донорской почки выбирается по причине хорошего кровоснабжения, защиты тазовыми костями, относительной простоты подшивания новой почки и мочеточника к мочевому пузырю и простоты контроля над функцией почки после операции.

Кровеносные сосуды донорской почки соединяются с вашими кровеносными сосудами, а ее мочеточник с вашим мочевым пузырем. В первые 2-3 дня после операции могут установить дренажную трубку для удаления жидкости, скапливающейся вокруг пересаженной почки после операции.

Если нефункционирующие собственные почки не инфицированы и нет других особых показаний для их удаления, они оставляются в организме.

Послеоперационное восстановление будет длиться около 2 недель. Сразу после операции вас оставят в палате интенсивной терапии. После выхода из наркоза нужно дышать через трубку, которую оставляют до прекращения действия анестетика. Обычно пациенты приходят в себя после наркоза в течение нескольких часов. В палате интенсивной терапии медицинский персонал круглосуточно наблюдает за показателями жизненно важных функций до тех пор, пока не удостоверится, что вы пришли в сознание, и ваше состояние стабильно.

Нужно сообщать обо всех эпизодах дискомфорта и, особенно, боли и страха работникам реанимации.

К сожалению, даже при идеальном совпадении донорского органа с данными реципиента никто не даст стопроцентной гарантии полной приживаемости почки и отсутствия угрозы отторжения. Очень важно, чтобы сам человек внимательно следил за своими ощущениями и при первой же тревоге обращался за врачебной помощью. Это может помочь спасти донорский орган и остановить процесс отторжения.

Длительность пребывания в этой палате будет зависеть от необходимого лечения и динамики вашего состояния.

Пересаженная почка может начать выводить из организма продукты распада сразу же после операции. Но может потребоваться и несколько дней или недель, прежде чем она начнет функционировать. Почки, взятые у родственников, обычно начинают работать быстрее, чем почки, взятые у умерших доноров.

Возможно, в первое время возникнет необходимость в проведении одного или нескольких сеансов гемодиализа. Это связано с тем, что функционирование донорской почки может быть отсрочено, что обусловлено целым рядом факторов, в том числе, пребыванием донорского органа до проведения операции в консервирующем растворе.

В процессе заживления в месте разреза возможна боль. Во время пребывания в больнице и после выписки за вами будут наблюдать с целью раннего выявления и лечения возможных осложнений. Также врач назначит вам строгий режим приема иммунодепрессантов. Это делается для того, чтобы не допустить отторжения пересаженной почки. Вам придется принимать эти лекарства ежедневно в течение всей жизни.

В зависимости от вашего состояния и особенностей функции трансплантированной почки протокол лечения (сами препараты, их дозы, кратность приема) может быть изменен наблюдающим вас врачом.

Послеоперационные осложнения

После операции практически все пациенты быстро возвращаются к обычной жизни, тем не менее, как следствие неполадок во время операции, нарушений функции почки, инфекции и других факторов, в раннем послеоперационном периоде могут возникнуть хирургические осложнения, которые будет устранять команда ваших врачей.

Пневмония

Развивается из-за мокроты, скапливающейся в дыхательных путях. Чтобы она откашливалась, нужно поворачиваться в кровати не реже, чем каждые два часа.

Если мокроты много, необходимо проводить дыхательную гимнастику (см. раздел ЛФК после операции).

Боль

Чтобы рана меньше болела, вам будет нужен послеоперационный бандаж, а также, возможно, прием болеутоляющих лекарств. Следует помнить о том, что обезболивающие препараты должны быть назначены врачом. Самостоятельный прием обезболивающих лекарств может навредить пересаженной почке.

Кровотечение

Наиболее частая причина ревизии трансплантата. После операции часто наблюдается небольшая гематома в подвздошной ямке. Интенсивное кровотечение проявляется болью и выбуханием в области операционной раны, симптомами кровопотери, нестабильной гемодинамикой и, как правило, анурией.

Разрыв аллотрансплантата, обусловленный острым кризом отторжения, можно предположить при возникновении острой сильной боли над трансплантированной почкой.

Тромбозы артерий и вен

Относительно редкие осложнения. Указывают либо на повышенную свертываемость крови пациента, либо на допущенные при трансплантации технические ошибки. Тромбоз проявляется  в виде внезапного угнетения функции у ранее прекрасно работавшей почки. Хотя иногда тромбы удается удалить с помощью антикоагулянтов или хирургически, чаще всего тромбоз сосудов приводит к потере пересаженной почки.

Артериальный или венозный тромбоз в большинстве случаев возникает в период 2-3 дней после трансплантации и даже в течение 2 месяцев после операции и развивается в 0,5-8% случаев. Пациенты, имеющие высокий уровень тромбоцитов (более чем 350×109/л) и антикардиолипиновых антител, могут быть более предрасположены к развитию тромбоза.

Ранние тромбозы связаны с оперативной техникой, поздние чаще отражают процесс острого отторжения. Если трансплантат функционировал, то тромбоз заявляет  о себе внезапным прекращением мочеотделения с быстрым нарастанием сывороточного креатинина, набуханием трансплантата и появлением локальной болезненности.

Венозный тромбоз сопровождается выраженным увеличением трансплантата, и его напряжением. При сохранности остаточного диуреза собственных почек единственным признаком тромбоза может быть только увеличение сывороточного креатинина.

Мочеточниково-кожные свищи

Это выбухание области операционной раны, уменьшение диуреза, увеличение массы тела, повышение уровня креатинина в сыворотке крови. Свищи возникают в результате нарушения кровоснабжения мочеточника при взятии почки и после ее трансплантации, особенно у живых доноров, а также при трансплантации маленьким детям с врожденными аномалиями, перенесшим многократные оперативные вмешательства.

Подтекание мочи

Возникает у 1,5-4% реципиентов. Мочевые свищи и затеки наблюдаются в ближайшем послеоперационном периоде на фоне агрессивной стартовой иммуносупрессии, что сопряжено с высоким риском развития септических осложнений.
Моча вызывает раздражение тканей, инфицирование и последующую несостоятельность сосудистых анастомозов, поэтому оперативное вмешательство необходимо выполнить в первые 72 ч. после появления свища. Устанавливают уретральный катетер Фолея. При небольшом дефекте мочеточника устанавливают мочеточниковый стент. Катетер Фолея устанавливается в мочевой пузырь для постоянного отведения мочи и/или мониторирования ее выделения. Это позволяет снизить давление в мочевом пузыре, если почка станет давать много мочи. Мочи после операции может быть много, может быть мало, может не быть совсем. Моча может быть светлой, может быть окрашенной кровью. Окрашивание кровью мочи в раннем послеоперационном периоде - обычное явление. Иногда в катетере образуются сгустки, тогда медицинский персонал будет его промывать. Катетер может вызывать жжение в мочеиспускательном канале или желание помочиться.

Острый кальциевый некроз

Иногда после трансплантации почка не дает мочи. Причиной этого может быть ОКН − острый канальцевый некроз. Каждая почка состоит почти из миллиона микроскопических образований, называемых нефронами. На восстановление их канальцев иногда нужны дни, недели, а иногда − месяцы. Возможно, на это время необходимо возобновить гемодиализ.

Обструкция мочеточника

Обструкция мочеточника в течение 1-й недели после операции обычно обусловлена отеком, среди других причин выделяют гематому, лимфоцеле и технические погрешности, допущенные во время операции. К частым причинам обструкции, нарастающей исподволь, относятся фиброз тканей, окружающих мочеточник, или сужение мочеточника в результате его ишемии.

Лимфоцелле

Возникает через несколько недель после операции, его часто принимают за гематому. Признаки лимфоцеле: снижение функции почки в результате сдавления мочеточника, локальная припухлость, отек поповых органов, повышение АД и увеличение массы тела, отек ноги на стороне поражения вследствие сдавления подвздошной вены.

Стеноз почечной артерии

Обусловлен хроническим отторжением, техническими погрешностями при наложении анастомоза, а также перекрутом или перегибом сосудов при их избыточной длине. У детей его причиной может быть несоответствие диаметров анастомозируемых сосудов. Стеноз может возникать как в ранние, так и в поздние сроки после операции.

Раневая инфекция

Встречается редко, но, несмотря на иммуносупрессию, может иметь серьезные последствия. При длительной лихорадке проводят УЗИ и КГ для исключения абсцессов в малом тазу или забрюшинном пространстве, подтекания мочи или отторжения трансплантата.

Риск развития инфицирования и других раневых проблем значительно выше у пациентов с избыточной массой тела и диабетом. В большинстве случаев достаточным является назначение цефалоспоринов или полусинтетических пенициллинов в течение 5-6 дней после трансплантации почки.

Что такое отторжение почки?

Больные, перенесшие пересадку почки, их родные и близкие боятся даже слышать слово "отторжение". Чаще всего их пугает то, что после всего, через что им пришлось пройти, новую почку не удастся сохранить, и придется вновь вернуться на диализ.

То, что эпизод отторжения может развиться, несмотря на все усилия предотвратить его, - правда. Однако, если выявить отторжение на самых ранних стадиях и быстро начать лечение, то в большинстве случаев процесс отторжения можно остановить и избежать необратимого поражения почки.

Понять, что такое отторжение и узнать, что делать, чтобы преодолеть его - вот что должно помочь вам и вашим близким избавиться от беспокойства. В слове "отторжение" слышится что-то внезапное и неотвратимое. На самом же деле оно происходит не так быстро и бурно, а при хорошей медицинской помощи с ним вообще можно справиться.

Во время эпизода отторжения пересаженная почка (ее называют также "аллогенный трансплантат почки") как бы "заболевает" и не может работать так, как она должна работать. Это далеко не всегда означает, что почка полностью перестанет функционировать. На сегодняшний день коллектив медиков, который сделал вам пересадку почки, может сделать очень многое для излечения отторжения и восстановления здоровья почки.

Сейчас методы подбора соответствующего органа перед трансплантацией, методики операции, а также лекарства, которые применяются после операции для предотвращения отторжения, стали гораздо лучше и совершенней. Поэтому эпизоды отторжения или полный отказ пересаженной почки встречаются все реже. Однако у некоторых больных один или более эпизодов отторжения являются вполне ожидаемым этапом в процессе выздоровления. Попробуем разобраться, почему же ваш организм может "не признать" пересаженную почку.

Почему может начаться отторжение?

В вашем организме есть удивительная естественная система обороны. Она называется "иммунной системой" и защищает вас от всего чужеродного - того, что в норме не является частью организма. Такими "интервентами" могут быть бактерии, вирусы, а также ткань пересаженной почки, взятой от другого человека. Даже обычная простуда или грипп активируют всю иммунную систему!

Иммунная система у вас - все равно что "армия", состоящая из "солдат", которыми являются особые защитные вещества и клетки. Вот как они сражаются.

"Солдаты передового отряда", участвующие в процессе отторжения, - это клетки крови, которые называются "лимфоциты" (один из видов белых кровяных шариков). Когда иммунная система встречается с чужим кусочком ткани или клеткой (такое чужеродное вещество называется "антиген"), лимфоциты тут же встают в строй, чтобы уничтожить "чужаков".

Антигены - это белковые вещества. У каждого из нас имеется свой индивидуальный набор антигенов. Почка другого человека обладает своими собственными антигенами, которые могут отличаться от ваших. Поэтому ваш организм воспринимает пересаженную почку как что-то чужеродное. Почуяв опасность от чужих антигенов, некоторые лимфоциты прямо сразу атакуют их. Определенные виды лимфоцитов образуют вещества, которые называются "антитела". Эти антитела помогают найти "захватчиков" (антигены) и, как передовые бойцы, вступают с ними в схватку. На шум битвы спешат новые и новые лимфоциты.

Представьте себе, иммунная реакция - это именно нечто вроде маленького сражения, которое разыгрывается в вашем организме. Обычно ваша "армия самообороны" очень ловко разыскивает и уничтожает противника.

Проблема в том, что иммунная система не может отличить друзей от врагов. Лимфоцитам все равно, кто перед ними - обычная простуда или пересаженная почка, которая так нужна вашему организму. Просто лимфоциты хотят прийти к вам на помощь, и тут-то и может развиться эпизод отторжения почки.

Когда может начаться эпизод отторжения?

В общем-то, после того, как вам пересадили почку, отторжение может начаться в любое время. В зависимости от того, когда и как развивается эпизод отторжения, существует три типа отторжения, о которых вы могли слышать от врачей.

Сверхострое отторжение - возникает абсолютно внезапно и неожиданно. Это - очень редкое, но все же возможное событие, которое случается во время операции или в первые несколько часов после нее. Врачи-трансплантологи стараются избежать сверхострого отторжения, тщательно подбирая донорскую почку так, чтобы она максимально подходила пациенту, а также специально готовя донорскую почку к операции.

Иногда после пересадки почка не сразу начинает работать. Она как бы дремлет, но это не есть сверхострое отторжение.

Острое отторжение - самый частый вид отторжения. Оно развивается за короткое время, причем вначале вы можете совсем ничего не почувствовать. Риск эпизода острого отторжения наиболее высок в первые два-три месяца после операции. Но и в течение всего первого года вы должны быть настороже в отношении появления любых симптомов отторжения. Острое отторжение может развиться и после того, как год прошел, но и тогда регулярные лабораторные анализы и необходимые изменения в схеме приема лекарств против отторжения помогут предотвратить его.

Хроническое отторжение развивается постепенно, с течением времени. Часто оно усиливается, а иногда приводит к "отказу" пересаженной почки. Обычно хроническое отторжение если и развивается, то развивается в первый год после пересадки и может продолжаться месяцами и годами. Причина его часто неизвестна, а лечить его бывает трудно. Самое важное, что вы можете сделать, чтобы свести риск такого отторжения к минимуму - это правильно, согласно предписаниям врача, принимать лекарства против отторжения (а также другие рекомендованные лекарства) и стараться избегать инфекций и поддерживать хорошее общее состояние здоровья.

После операции (а иногда и до) вам назначат лекарства для предотвращения отторжения. По-другому они называются "иммунодепрессанты" или "иммуносупрессоры", потому что их цель - подавить вашу иммунную систему, чтобы она не атаковала и не повредила новую почку.

Как действуют лекарства против отторжения?

С чем согласятся все больные, перенесшие пересадку, - это с тем, что им приходится принимать кучу лекарств. Некоторые из них - очень важные лекарства против отторжения, причем у каждого из них своя задача:

• Некоторые лекарства снижают число лимфоцитов в иммунной системе, которые могут атаковать новую почку.
• Другие уменьшают число белых кровяных шариков (лимфоцитов), ограничивая синтез веществ, необходимых для образования новых белых кровяных шариков - так называемые цитостатики.
• Стероидные гормоны уменьшают воспаление - естественную реакцию организма на повреждение или "интервенцию" (такой же реакцией является, например, сыпь на коже, если у вас есть аллергия на что-либо).

А в некоторых случаях, у пациентов с повышенным риском отторжения или при повторной пересадке показано применение 4-хкомпонентной схемы иммуносупрессии: антилимфоцитарные антитела (моно и поликлональные).

Перечислим несколько важных моментов в отношении назначенных вам лекарств, о которых вы не должны забывать.

Для предотвращения отторжения вашей новой почки все лекарства работают в комплексе. Чтобы они выполнили свою задачу, каждое из них надо принимать в нужной дозе и в нужное время, причем на протяжении всего времени, что у вас функционирует пересаженная почка. Некоторые лекарства надо принимать во время еды, а другие, наоборот, на пустой желудок, в зависимости от указаний врача. Пропуск даже одного приема может повредить пересаженной почке и спровоцировать эпизод отторжения.

Для лечения сопутствующих заболеваний, например, диабета или болезни сердца вам могут назначить и другие лекарства. Кроме того, поскольку ваша иммунная система будет подавлена, вам могут потребоваться и другие препараты, например, антибиотики, для предотвращения инфекций или других заболеваний, которые могут вызвать отторжение.

Самый надежный способ избежать отторжения и возможной утраты почечной функции - всегда принимать все назначенные вам лекарства строго по инструкции.

Как узнать, если отторжение только начинается?

Иногда в самом начале отторжения вы можете чувствовать себя абсолютно нормально. Но иногда отторжение дает знать о себе определенными признаками. В любом случае, настороженность у врачей-трансплантологов могут вызвать несколько симптомов, своевременное выявление которых и позволяет принять меры по спасению почки. Ежедневно следя за своими жизненно-важными показателями (пульс и температура тела), вы сами можете обнаружить лихорадку, болезненность в области послеоперационного шва, отеки ног или рук, уменьшение количества мочи, учащенный пульс, повышение кровяного давления, прибавку в весе или почувствовать недомогание, которое говорит о том, что в организме что-то неладно. Немедленно сообщите об этом вашему врачу-трансплантологу.

Обычные лабораторные анализы содержат много показателей, по которым можно судить о состоянии вашего здоровья и о том, хорошо ли работает почка. Например, один из важных показателей функции почки - концентрация в крови белкового вещества, которое называется "креатинин". Само по себе это вещество безвредно, но если почка работает плохо, то его уровень в крови повысится и послужит сигналом возможного отторжения.

Другой анализ определяет концентрацию в вашем организме некоторых лекарств, которые вы принимаете для профилактики отторжения. Эти лекарства очень мощные и иногда они сами могут давать некоторые нежелательные побочные реакции. Чтобы ограничить число побочных действий, врач всегда старается назначить вам наименьшую из возможных доз этих лекарств, которая необходима для выполнения поставленной задачи. Однако, если концентрация лекарства в организме падает слишком низко, иммунная система может опять воспрянуть и начать отторгать почку. Вот почему для предотвращения побочных действий и одновременно для предотвращения отторжения необходимо поддерживать концентрацию лекарств на нужном уровне.

Чем раньше выявить начинающееся отторжение, тем легче его устранить. Вот почему крайне важно внимательно следить за главнейшими показателями состояния организма и регулярно проходить лабораторные анализы.

Ваши лечащие врачи-трансплантологи сделают все возможное, чтобы вообще предотвратить любой эпизод отторжения. Но есть и несколько важных вещей, которые можете сделать вы сами, чтобы помочь защитить себя от отторжения:

Регулярно проходите обследование и сдавайте лабораторные анализы в соответствии с указаниями врача, даже если Вы чувствуете себя хорошо или слишком заняты. Отторжение может начаться прежде, чем Вы почувствуете изменение самочувствия. Только врач сможет обнаружить ранние признаки отторжения.

Следите за основными показателями своего здоровья, такими, как кровяное давление, температура тела и вес каждый день, в соответствии с указаниями врача. Немедленно сообщайте ему о любых изменениях, не надейтесь, что они через некоторое время сами придут в норму. Лечение отторжения наиболее эффективно тогда, когда процесс отторжения выявляют и лечат рано.

Если вы почувствовали себя плохо, обратитесь к врачу, даже если это всего лишь простуда, грипп, боли в желудке, понос или продолжительная головная боль. Из-за слабости вашей иммунной системы то, что для других может быть пустяковым заболеванием, для вас, в отсутствие лечения, может стать причиной отторжения почки.

Советуйтесь с врачом, прежде чем принимать любое лекарство, которое вы купили сами, без назначения врача. Лекарства, которые отпускаются без рецепта, витамины, лечебные чаи, настои трав или пищевые добавки могут повлиять на иммунную систему и ослабить действие лекарств против отторжения, которые вы принимаете. Никогда не принимайте лекарств, которые были назначены другому лицу (например, вашему знакомому или родственнику) или так называемых "домашних средств".

Выполняйте советы врача по профилактике любых инфекций, которые могут закончиться отторжением. Например, часто мойте руки и старайтесь не контактировать с заразными больными. Придерживайтесь необходимой диеты и выполняйте физические упражнения. Это улучшит ваше общее самочувствие и поможет поддержать новую почку в хорошем состоянии.

Принимайте лекарства для предотвращения отторжения строго в соответствии с предписаниями. Никогда не пропускайте прием и не принимайте меньшую дозу. Если вы пропустили прием лекарства, сразу же обратитесь к своему врачу-трансплантологу. Только он может вносить какие-либо изменения в схему приема лекарств.

Что случится, если почка откажет?

Конечно, утрата функции пересаженной почки - неприятное событие для больного и его близких, а также для медиков. Ведь все они возлагали на нее такие большие надежды.

В каждом центре пересадки органов действуют свои собственные правила и порядок повторной трансплантации, так что, если нужно, лучше всего проконсультироваться об этом со смоим врачом-трансплантологом.

Как сформировать положительное отношение к возникающим проблемам?

Преодоление страха и беспокойства об отторжении пересаженной почки начинается с формирования положительного отношения к проблеме. Это означает воплощение благих намерений в дела.

Один из больных, которому была пересажена почка, каждое утро мысленно обращается к клеткам своей иммунной системы: "Эй вы, приятели, эта почка - наш новый общий друг. Вы там с ней не очень-то, полегче - и нам всем будет гораздо лучше!". Кроме того, он очень правильно ведет себя: "Я всегда соблюдаю все указания моего врача-трансплантолога и следую всем его советам, до последней буквы. Это значит, что я:

• принимаю все лекарства в точности так, как мне сказали;
• каждый день проверяю важнейшие показатели здоровья;
• прохожу анализы;
• стараюсь избегать инфекций и других болезней, как только возможно;
• занимаюсь физическими упражнениями, хорошо питаюсь, но слежу за тем, чтобы не слишком прибавить в весе".

Он говорит: "Если соблюдать все эти правила, то об отторжении больше нечего беспокоиться. Если можно так выразиться, я "отверг" отторжение. Поэтому я могу не волноваться и заняться тем, что для меня действительно важно - наслаждаться каждым днем новой жизни, которую дала мне новая почка".

Благодаря современным лекарствам-иммунодепрессантам и усовершенствованию методов лечения, применяемых в трансплантологии, у многих больных не случается ни одного эпизода отторжения. Если вы будете следовать указаниям своего врача-трансплантолога и вести здоровый образ жизни, у вас будет прекрасный шанс сохранить новую почку, которая подарит вам много лет новой жизни.

После выписки из стационара

Что нужно знать при выписке из стационара

Ваш врач проинформирует вас заранее, когда вы будете готовы к выписке - рекомендуем заранее известить близких людей, которые будут сопровождать вас в этот день в поездке и дома.

Перед выпиской лечащий врач проводит:

• Консультирование больного по поводу приема лекарств (цели приема, названия, дозы)
• Информирование о порядке мониторинга концентрации лекарственного препарата иммуносупрессии и возможных лекарственных взаимодействиях
• Ведение дневника показателей состояния Информирование о возможных осложнениях
• Обсуждение диеты, физической активности, возможных видов трудовой деятельности
• Консультирование женщин по поводу контрацепции
• Предупреждение о последствиях несоблюдения медицинских рекомендаций.

Медицинская организация, оказавшая медицинскую помощь по трансплантации, извещает об этом орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по месту жительства пациента в целях своевременного обеспечения пациента после его выписки лекарственными препаратами для иммуносупрессии.

При выписке пациента медицинская организация обеспечивает пациента лекарственными препаратами для иммуносупрессии на период до постановки пациента на учет для лекарственного обеспечения по месту жительства, но не более чем на 14 календарных дней. (Приказ Минздрава России от 31.10.2012 №567н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека)". Зарегистрировано в Минюсте России 21.12.2012 №26306).

При выписке пациента из медицинской организации, где ему была проведена трансплантация органа(ов), оформляется выписной эпикриз из медицинской документации, содержащий основные сведения о проведенной трансплантации и последующем лечении, рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению, который выдается ему на руки.

НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ!

Реципиенты подлежат пожизненному диспансерному наблюдению в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере охраны здоровья, а также пожизненному обеспечению лекарственными препаратами для проведения иммуносупрессивной терапии в порядке, установленном законодательством в сфере охраны здоровья.

Пациенты в течение 6 месяцев после оперативного лечения, проведенного за счет средств федерального бюджета, при наличии медицинских показаний могут быть направлены на санаторно-курортное лечение (в соответствии с приказом Минздравсоцразвития №138-н от 27.03.2009). Таким пациентам могут быть предоставлены бесплатные путевки сроком на 21 день в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения РФ. Путевки высылаются почтой по месту жительства.

Наблюдение по месту жительства