Предотвращение токсичного воздействия на почки

После того, как у пациента была диагностирована ХБП, самая важная задача – избежать дальнейшего развития заболевания, следовательно, мы должны быть осведомлены о том, что существуют препараты, применяемые в повседневной жизни, и, в частности, препараты, используемые для лечения таких пациентов, которые могут вызвать прогресс ХБП. Более того, неизбирательное использование вводимых внутривенно контрастных веществ без предварительной подготовки может вызвать контраст-индуцированную нефропатию. Таким образом, следует избегать применения нефротоксичных препаратов и минимизировать использование вводимых внутривенно контрастов и их воздействие.

Избегайте применения нефротоксинов и соблюдайте осторожность при использовании препаратов, которые могут повлиять на гломерулярную гемодинамику.

• Избегайте гиперкалиемии, обусловленной применением лекарственных препаратов. Особую осторожность следует соблюдать при использовании калийсберегающих диуретиков (спиронолактон, амилорид, эплеренон) в сочетании с другими препаратами, удерживающими калий (ИАПФ, БРА, прямые ингибиторы ренина, НСПВП, бета блокаторы). В этом случае важно часто измерять уровень калия в сыворотке.
• Избегайте использования препаратов, которые могут вызвать быстрое уменьшение объема циркулирующей жидкости и повредить почечные канальцы, особенно в условиях обезвоживания, а также препараты, которые оказывают непосредственное негативное действие на почечные канальцы (аминогликозиды, такролимус, циклоспорин А).
• Мы должны особо подчеркнуть, что не следует без особой необходимости применять НСПВП, так как это сопряжено с риском ухудшения функции почек.
• Подбирайте назначаемые препараты с учетом СКФ, особенно для пациентов пожилого возраста и диабетиков. Особую осторожность следует соблюдать при использовании у этих пациентов метформина (не следует применять при рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2), противодиабетических препаратов, применяемых перорально и выводящихся с мочой, новых антикоагулянтов, нефротоксичных антибиотиков и некоторых гепаринов. Многие препараты оказывают прямое токсическое действие на почки, и их неблагоприятные эффекты усиливаются при использовании в комбинации с препаратами, влияющими на гломерулярную гемодинамику. Очень важно избегать использования этих препаратов в ситуациях, сопряженных с риском, или подбирать их дозу в соответствии с показателем рСКФ (аминогликозиды, ванкомицин, ацикловир, тенофовир, амфотерицин и т.д.).

МИНИМИЗИРУЙТЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВВОДИМЫХ ВНУТРИВЕННО КОНТРАСТОВ

Контраст-индуцированную нефропатию определяют, как ухудшение функции почек, которое проявляется в относительном повышении уровня креатинина на 25% или в абсолютном повышении уровня креатинина на 0,5 мг/дл относительно исходных значений, происходящем в течение первых трех дней после введения контраста (если исключены другие возможные механизмы). Она возникает в результате прямого токсичного воздействия на клетки почечных канальцев.

Наиболее важный аспект предотвращения нефропатии, вызванной контрастным веществом, состоит в том, чтобы определить, относится ли пациент к категории, в которой существует риск развития такой нефропатии (пожилой возраст, сердечная недостаточность, СД, почечная недостаточность в анамнезе, обезвоживание, инфаркт миокарда, шок, контрастный объем, анемия, низкое артериальное давление, применение нефротоксичных препаратов и высоких доз диуретиков, следует соблюдать осторожность при использовании препаратов, влияющих на гломерулярную гемодинамику, и избегать низкого артериального давления). Лучшее лечение – это предотвращение, избежание ситуаций, сопряженных с риском. Мы рекомендуем прекратить прием диуретиков за 4-6 дней до введения контраста, а также восполнять потерю воды посредством внутривенного вливания жидкости и питья воды. После введения контраста некоторые препараты могут быть потенциально токсичными, например, метформин. Однако, на текущий момент недостаточно данных, свидетельствующих о необходимости прекращения приема метформина пациентами с нормальной функцией почек при введении им «среднего» количества контраста (35), хотя некоторые авторы считают, что такая необходимость существует.