Подготовка к заместительной почечной терапии и определение времени ее начала

Заместительную почечную терапию (ЗПТ) оптимально начинать в соответствии с ранее составленным планом. Отсутствие планирования неоправданно повышает частоту использования катетеров у ГД-пациентов, что приводит к увеличению смертности, частоты развития инфекций и частоты госпитализаций.

Своевременное направление пациента к нефрологу подразумевает, что пациент получит всю необходимую информацию о существующих методиках ЗПТ: ПД, ГД и ГД в домашних условиях, а также означает возможность того, что пациенту вовремя будет произведена трансплантация почки или трансплантация почки от живого донора, если таковой имеется.

Своевременное направление к нефрологу снижает частоту развития осложнений, особенно инфекций и сердечно-сосудистых осложнений, и существенно увеличивает выживаемость.

Возможность назначения ЗПТ рассматривают, когда СКФ снижается до <15 мл/мин/1,73 м2, либо раньше, если имеют место признаки или симптомы уремии либо трудности в контролировании содержания жидкости в организме (которые часто возникают у пациентов- диабетиков), трудно поддающееся контролю ВАД или ухудшение пищевого статуса.

В целом диализ назначают, когда СКФ составляет 8-10 мл/мин/1,73 м2, и обязательно назначают при СКФ <6 мл/мин/1,73 м2, даже если симптомы уремии отсутствуют. Для пациентов из группы высокого риска мы настоятельно рекомендуем рассмотреть возможность раннего назначения диализа с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Следует помнить, что до начала проведения диализа пациента необходимо надлежащим образом обследовать и подготовить для потенциально возможной трансплантации почки от живого донора (если это возможно). Аналогичным образом, перед началом диализа пациента необходимо обследовать и внести в список ожидания трансплантации почки посмертного донорства, если это возможно. Это то, что мы подразумеваем под «своевременной трансплантацией почки».

Наблюдение за пациентами

Наблюдение за пациентами с 4-5 стадией ХБП должен осуществлять преимущественно специалист-нефролог в тесном сотрудничестве с лечащим врачом-терапевтом и с сестринским персоналом. Частота визитов должна составлять один раз в три месяца при 4 стадии ХБП и один раз в месяц при преддиализной 5 стадии ХБП. Врач может изменить указанную частоту визитов по своему усмотрению.

Во время каждого визита рекомендуется предоставлять пациенту подробную информацию о проводимых лабораторных анализах, об изменении лечения, его обосновании и, по возможности, о прогностических оценках.

Задачи, выполняемые лечащим врачом-терапевтом при наблюдении за пациентами с хронической болезнью почек в зависимости от стадии заболевания

• Наблюдение за пожилыми пациентами со стабильной СКФ, которые по причине возраста, с целью сохранения качества жизни или по каким-либо другим причинам не получают ЗПТ, ПСЭ и/или препараты, предназначенные для лечения вторичного гиперпаратиреоза.
• Контроль факторов сердечно-сосудистого риска.
• Мониторинг факторов прогрессирования ХБП.
• Мониторинг токсичного воздействия на почки, с целью избежать ятрогении при каком-либо процессе.
• Особое внимание следует уделять тому, чтобы:
  • по возможности воздерживаться от использования НПВС;
  • избегать гиперкалиемии, обусловленной применением лекарственных препаратов;
  • избегать применения противодиабетических препаратов, вводимых перорально, либо корректировать их дозу в соответствии со значениями рСКФ;
  • настолько, насколько это возможно, избегать использования йодсодержащих контрастов и корректировать дозы применяемых препаратов с учетом значений рСКФ пациента.
• Участие в терапевтическом сотрудничестве и направление пациента к нефрологу в случае острого ухудшения функции почек или при возникновении осложнений.
• Осуществление вакцинации пациентов против вируса гепатита В, пневмококковой инфекции, вируса гриппа и т.д.
• Сотрудничество по осуществлению паллиативного лечения.

Ключевые аспекты ведения врачом-терапевтом пациентов, находящихся на гемодиализе/ перитонеальном диализе

• Содействие процессу адаптации пациента к заболеванию с учетом его возраста, семейной ситуации, условий образования и работы, формы возникновения и развития заболевания, доверия системе здравоохранения и т.д.
• Знание врачом-терапевтом различных терапевтических методов и особенностей их применения (частота; место, в котором применяют лечение; потенциальные осложнения с учетом альтернативного выбора).
• Тесное взаимодействие и хороший канал связи с соответствующим нефрологическим подразделением.

Ключевые аспекты ведения пациентов, перенесших трансплантацию почки

В этой ситуации применимы все вышеперечисленные пункты, но при этом необходимо очень тесное взаимодействие со специалистом-нефрологом по вопросам, касающимся иммуносупрессивной терапии, фармакологических взаимодействий и вакцинаций.