Определение скорости клубочковой фильтрации

Функцию почек не следует оценивать по единственному показателю концентрации креатинина в сыворотке, лучшим инструментом для такой оценки является СКФ. Расчет СКФ на основании клиренса креатинина (по результатам измерений концентрации креатинина в сыворотке и в суточной моче) имеет ряд недостатков, таких как завышенная оценка СКФ и те неудобства для пациента и для сотрудников лабораторий, которые сопряжены со сбором суточной мочи. Измерение клиренса креатинина посредством сбора суточной мочи не улучшает оценку СКФ по формулам, за исключением некоторых особых случаев.

Мы рекомендуем рассчитывать СКФ по формулам, в которых учтены измеренная концентрация креатинина в сыворотке, возраст, пол и этническая принадлежность. Эти формулы более точны, чем расчеты, основанные только на измеренном уровне креатинина в сыворотке.

Чаще всего применяют формулы, использованные в исследовании «Изменение рациона при заболеваниях почек» (Modification of Diet in Renal Disease, MDRD или MDRD-IDMS формулы) (8), при этом учитывается, был ли используемый метод измерения концентрации креатинина в сыворотке проверен с помощью процедуры эталонного измерения методом масс- спектрометрии с изотопным разбавлением (МСИР), или нет (Таблица 3).

Проведение проверки рекомендуется.

Таблица 3. Формула, используемая в том случае, если применяемый метод измерения уровня креатинина не стандартизировали с помощью МСИР

Формула, предложенная рабочей группой по исследованию эпидемиологии хронической болезни почек (Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration, CKD-EPI) (9), также использует уровни креатинина, измеренные стандартизованными методами, и она имеет ряд преимуществ перед формулой, предложенной в MDRD-IDMS, поскольку она более точна и позволяет улучшить прогностический потенциал оценки СКФ (особенно в диапазоне значений от 60 до 90 мл/мин/1,73 м2), а также улучшить точность прогноза общей и сердечно- сосудистой смертности и оценки риска развития терминальной стадии хронической болезни почек (ТСХБП) (10). Таким образом, вместо предыдущей формулы рекомендуется использовать формулу CKD-EPI (Таблица 4). В новом руководстве KDIGO 2012 г. указано, что использование альтернативных формул допустимо в тех случаях, если установлено, что они позволяют получить более точные оценки в сравнении с формулой CKD-EPI (6).

Таблица 4. Формулы, используемые в тех случаях, когда применяемый метод измерения уровня креатинина был стандартизирован с помощью МСИР

Было показано, что данная формула лучше, чем другие формулы расчета СКФ, основанные на концентрации креатинина в сыворотке (MDRD), цистатина С или на комбинации обоих параметров (10-13).

Несмотря на то, что формула Кокрофта-Голта (К-Г) (14) традиционно используется для корректировки доз лекарственных препаратов и применяется для оценки состояния гиперфильтрации, использовать эту формулу не рекомендуется. Эту формулу не пересматривали для значений уровня креатинина, измеренных с применением надлежащих процедур, и она не может быть преобразована с учетом современных методов измерения уровня креатинина, таким образом, данную формулу применять не следует. Для указанных целей можно использовать формулы CKD-EPI или MDRD-IDMS, поскольку они основаны на стандартизованных процедурах измерения уровня креатинина. Оценка СКФ, полученная с помощью формул CKD-EPI или MDRD-IDMS, может быть использована для корректировки дозы, поскольку для значений меньше 60 мл/мин/1,73 м2, при которых наиболее вероятно требуется корректировка дозы, эта оценка лучше скоррелирована, чем оценка, полученная с помощью формулы К-Г, и в отличие от К-Г-оценки она используется в клинических лабораторных отчетах (10, 11, 15, 16).

Значения, рассчитанные по формулам CKD-EPI или MDRD-IDMS, стандартизованы для площади поверхности тела (ППТ) 1,73 м2. Однако, в тех случаях, когда формулу используют для расчета СКФ или для корректировки дозы особо токсичных препаратов или препаратов с низким терапевтическим индексом у пациентов с сильно отличающимся показателем ППТ, значения СКФ не следует стандартизировать для ППТ 1,73 м2. В этих случаях необходимо лишь умножить лабораторный результат, выраженный в мл/мин/1,73 м2, на фактическую ППТ пациента, деленную на 1,73 м2 (СФК х ППТ/ 1,73 м2).

В целом предложенные формулы (CKD-EPI и MDRD) не подходят для оценки СФК в ряде клинических ситуаций, особенно, у пациентов с очень низкой или очень высокой массой тела (ИМТ <19 кг/м2 или >35 кг/м2); у пациентов, соблюдающих специальные диеты или получающих недостаточное питание; у людей с нарушенной мышечной массой или у перенесших ампутацию; у пациентов младше 18 лет; у людей, страдающих заболеваниями печени; у беременных женщин; у людей с острой почечной недостаточностью; и при обследовании потенциальных доноров почки. В этих случаях для надлежащей оценки функции почек необходимо осуществлять сбор суточной мочи для расчета почечного клиренса (3).

До недавнего времени ни в одном из руководств по клинической практике не было описано использование уровня цистатина C или рассчитанной на его основании СКФ в качестве параметров скрининга ХБП. Однако в новом руководстве KDIGO 2012 г. (6) указано, что показатель уровня цистатина С можно использовать в тех случаях, когда требуется диагностическое подтверждение ХБП у взрослых пациентов со значениями СКФ в диапазоне 45-59 мл/мин/1,73 м2, у которых отсутствуют другие маркеры повреждения почек. При этом следует использовать недавно опубликованную формулу CKD-EPI, основанную на уровне цистатина С.