Клинические протоколы ведения пациентов с патологией трансплантированной почки

https://mosgorzdrav.ru/uploads/imperavi/ru-RU/sppvr_doc004.pdf?ysclid=l9qtcpw7lf98827426

Заболевание

Патология трансплантированной почки – широкий спектр заболеваний трансплантата почки, различающихся по своей природе, механизмам развития и темпам прогрессирования.

Наиболее частые причины дисфункции трансплантата:

А. Иммунологические:

- острое отторжение трансплантата (клеточное, гуморальное);
- хроническое отторжение трансплантата;
- возвратная и de novo патология трансплантата (IgA-нефропатия, фокальный сегментарный гломерулосклероз, мембранозная нефропатия, диабетическая нефропатия).

В. Токсические:

- острый канальцевый некроз;
- нефротоксичность (индуцированная ингибиторами кальциневрина).

С. Воспалительные:

- вирусное поражение трансплантата;
- пиелонефрит трансплантата.

D. Нефросклероз.

Верификация патологии трансплантата требует проведения биопсии.

Код/коды по МКБ-10, диагноз/диагнозы:

Блок N17−N19 − Почечная недостаточность.

N18 (Дополнительные коды − .5, .9) − Терминальная хроническая почечная недостаточность.

Блок N00−N08 − Гломерулярные болезни.

N01 − Быстропрогрессирующий нефритический синдром.
N03 − Хронический нефритический синдром.
N04 − Нефротический синдром.
N05 − Нефритический синдром неуточненный.

Блок T80−T88 − Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках.

Т86.1 − Отмирание и отторжение трансплантата почки.

Блок Z94 − Наличие трансплантированных органов и тканей.

Z94.0 − Наличие трансплантированной почки.

Аллотрансплантация почки является методом заместительной почечной терапии у пациентов с ТХПН. На амбулаторном этапе диагноз кодируется как ХБП5 (N18.5, N18.9).

При наличии ведущего нефрологического синдрома применяются коды из блока N00−N08.

Код Т86.1 устанавливается в специализированном центре трансплантации, требует проведения биопсии и не может применяться на амбулаторном этапе при первичной диагностике.

Код Z94 применяется при наличии удовлетворительно функционирующего трансплантата почки.

Примеры диагнозов:

- Терминальная стадия ХПН. ХБП 5 ст. (N18.9) Состояние после аллотранспантации почки от 10.05.2018 г. Дисфункция трансплантата.
- Терминальная стадия ХПН. ХБП 5 ст. Состояние после аллотранспантации почки от 12.07.2017 г. Дисфункция трансплантата. Нефротический синдром (N04).
- Хронический нефритический синдром (N03). ТХПН. ХБП 5 ст. Состояние после аллотранспантации почки от 15.07.2019 г.

Диагностика

Жалобы и анамнез заболевания

Жалобы:

- могут отсутствовать;
- артериальная гипертония (появление/усиление);
- отеки (появление/усиление);
- уменьшение количества мочи;
- боли в области трансплантата;
- повышение температуры;
- тошнота, рвота;
- нарушение стула;
- боли во рту/стоматит/язвочки на слизистой полости рта;
- кашель;
- одышка;
- тремор рук, нарушение сна;
- слабость;
- снижение аппетита/потеря веса.

Симптомы, синдромы, симптомокомплексы

Почечные:

- Изолированная микрогематурия – эритроциты более 30 кл/мкл, более 10 кл в п/зрения (в отсутствие урологической патологии).
- Рецидивирующая макрогематурия – видимая примесь крови в моче (в отсутствие урологической патологии).
- Изолированная протеинурия – более 0,15 г/л.
- Изолированный мочевой синдром (микрогематурия в сочетании с протеинурией менее 3,5 г/л).
- Нефритический синдром (отеки, артериальная гипертензия, протеинурия менее 3,5 г/л, микрогематурия).
- Нефротический синдром (отеки, протеинурия более 3,5 г/л, гипопротеинемия, гипоальбуминемия +/- гиперхолестеринемия) с артериальной гипертензией и без нее.
- Синдром быстропрогрессирующего нефрита трансплантата (протеинурия менее 3,5 г/л, микро- или макрогематурия, быстро нарастающее повышение креатинина крови).
- Мочевой синдром в сочетании с артериальной гипертензией и медленно прогрессирующим снижением функции трансплантата.
- Хроническая болезнь почек (см. рекомендации по ХБП).
- Изменение размеров почечного трансплантата (пальпаторно, инструментально).

Внепочечные:

- Метаболический синдром (увеличение массы висцерального жира, инсулинрезистентность, гиперинсулинемия, нарушение углеводного, липидного, пуринового обмена, артериальная гипертензия).
- Экзогенный синдром Кушинга.
- Лихорадка неясного генеза.
- Синдром системного воспалительного ответа.

Внепочечные лабораторные:

- Анемия +/- тромбоцитопения +/- лейкопения.
- Лейкоцитоз/повышение СРБ.

Анамнез жизни (наследственный анамнез, аллергоанамнез, др. виды анамнеза):

- Заболевания, имеющиеся у пациента (выявленные ранее и подтвержденные, со слов пациента). Наследственный анамнез: заболевания почек у близких родственников – поликистоз/кисты почек и/или печени, наследственный нефрит, синдром Альпорта (тугоухость, микрогематурия с раннего детства), неуточненные.
- Вредные привычки: злоупотребление алкоголем, курение, употребление наркотиков.
- Аллергологический анамнез: поллиноз, бронхиальная астма, непереносимость лекарственных препаратов.
- Гинекологический анамнез: выкидыши, невынашивание беременности, преэклампсия/эклампсия.

Заболевания, имеющиеся у пациента (выявленные ранее и подтвержденные, со слов пациента):

-заболевания центральной и периферической нервной системы (энцефалопатия сложного генеза, состояние после перенесенного ОНМК, астено-депрессивный синдром);
- заболевания органов сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность, синдром слабости синусового узла, мерцательная аритмия, атеросклероз сосудов нижних конечностей);
- заболевания органов дыхания (ХОБЛ, бронхиальная астма);
- заболевания органов эндокринной системы, нарушения обмена (ожирение, дислипидемия, сахарный диабет 1 и 2 типов, хронический аутоиммунный тиреоидит, подагра);
- заболевания опорно-двигательного аппарата (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеомиелит и др.);
- заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, хронический панкреатит, холецистит, колит, цирроз печени);
- заболевания кожи (псориаз, экзема, трофические язвы кожи нижних конечностей и др.);
- инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С);
- заболевания мочеполовой системы (аденома предстательной железы, мочекаменная болезнь);
- онкологические заболевания (рак желудка, рак почки, рак предстательной железы, рак легких и др.);
- системные заболевания (системная красная волчанка, васкулиты, склеродермия и др.);
- заболевание крови, в том числе онкологические (гемофилия, аутоиммунная гемолитическая анемия, аутоиммунная тромбоцитопения, множественная миелома, лимфомы/лейкозы и др.);
- гинекологические заболевания (миомы, дисфункциональные маточные кровотечения);
- психические, наркологические заболевания (алкоголизм, наркомания, шизофрения, эпилепсия);
- заболевания органов зрения (катаракта, глаукома и др);
- заболевания ЛОР-органов, полости рта (хронический тонзиллит, синусит, отит, стоматит).

Анамнез заболевания:

- Характер основного заболевания (первичное заболевание почек/вторичное в рамках другой соматичнеской патологии).
- Морфологическая верификация и патогенетическая терапия до АТП.
- Длительность/осложнения заместительной почечной терапии.
- Срок после АТП.
- Режим иммуносупрессивной терапии.
- Динамика функции трансплантата (СКФ, мочевой синдром).
- Длительность/выраженность артериальной гипертонии (если есть).
- Нарушение углеводного обмена (если есть).

Имеющаяся лекарственная терапия:

- иммуносупрессивная терапия (глюкокортикостероиды, ингибиторы кальциневрина, микофенолаты, ингибиторы пролиферативного ответа, производные 6-меркаптопурина);
- гипотензивная терапия; иАПФ и БРА;
- махароснижающая терапия (таблетированная, инсулин);
- НПВС, анальгетики;
- антибактериальные препараты (в том числе сульфамиламиды);
- диуретики;
- статины;
- дезагреганты/антикоагулянты;
- применение йодсодержащих рентгенконтрастных средств;
- химиотерапия и лучевая терапия;
- растительные препараты.

Осмотр врача:

- Состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое).
- Рост, см; вес, кг.
- Синдром Кушинга экзогенный (выраженность).
- Положение (активное, пассивное, вынужденное).
- Отеки (есть/нет, если есть – локализация, выраженность, плотность).
- Кожные покровы, слизистые (обычного цвета, бледные).
- Кожные высыпания (характер, локализация, распространенность), энантемы.
- Костно-мышечная система.
- Сознание (ясное, спутанное).
- Органы дыхания: ЧДД в 1 мин; перкуторно (звук легочный, коробочный, притупление есть/нет, если есть – локализация); аускультативно дыхание (везикулярное, проводится во все отделы, хрипы есть/нет, если есть – характер и локализация).
- Органы кровообращения: тоны сердца (ясные, приглушены, глухие, практически не выслушиваются). Патологические шумы (есть/нет, если есть – характер, локализация). Ритм (правильный, неправильный). Пульс (нормального, слабого, наполнения, нитевидный, альтернирующий). АД, мм рт. ст. ЧСС, уд./мин.
- Органы пищеварения: язык (влажный, сухой, не обложен, обложен белым налетом). Слизистая рта (эрозии, язвы, налет).
- Живот (мягкий, безболезненный во всех отделах, болезненный, если болезненный – локализация болезненности). Печень (не увеличена, выступает из-под реберной дуги на см). Селезенка (не увеличена, выступает из-под реберной дуги на см). Асцит (есть/нет, если есть – напряженный/ненапряженный). Стул (нормальный, запоры, диарея).
- Мочевая система. Почки (не пальпируются, пальпируются). Трансплантат (размер, плотность, болезненность). Диурез (олигурия, анурия). Дизурии (есть/нет). Цвет мочи (обычный, темный, бесцветная).

Предварительный диагноз и дифференциальный диагноз

- Предварительный диагноз устанавливает ВОП.
- Дифференциальный диагноз проводит и окончательный диагноз устанавливает нефролог.

Критерии направления на госпитализацию/ к специалисту второго уровня в амбулаторном центре/в референс-центре

Появление дисфункции/прогрессирование хронической дисфункции трансплантата

1. Исходно удовлетворительная функция трансплантата (нормальный уровень креатинина крови)

     - Повышение креатинина крови выше референсных значений.
     - Появление протеинурии более 0,15 г/сутки.
     - Появление активного мочевого осадка (гематурия, лейкоцитурия, бактериурия).

2. Исходно имеется дисфункция трансплантата (уровень креатинина выше референсных значений)

     - Повышение креатинина более чем на 20−30 % от исходных значений.
     - Появление протеинурии более 0,15 г/сутки/прогрессирование протеинурии.
      - Появление/активация мочевого осадка.

Усиление артериальной гипертензии, некоррегируемая артериальная гипертензия.

Диарея (приводит к нарушению концентрации иммуносупрессантов в крови).

Критерии направления на срочную госпитализацию

- Острая почечная недостаточность (анурия, олигурия).
- Лихорадка с ознобом.
- Злокачественная артериальная гипертензия.
- Нарушение уродинамики (по УЗИ).

Обследования. Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне

Антропометрия, расчет ИМТ.

Лабораторные:

- менее 1 года после АТП − ежемесячно;
- более 1 года после АТП − 1 раз в 3 месяца:
     - клинический анализ крови (анемия/эритроцитоз, тромбоцитопения/тромбоцитоз, лейкопения/лейкоцитоз, СОЭ);
     - общий анализ мочи;
     - анализ суточной мочи на белок;
     - посев мочи (по показаниям);
     - биохимический анализ крови с определением креатинина, мочевины, мочевой кислоты, общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, сывороточного железа, калия, натрия, кальция, ЛДГ, СРБ. Коагулограмма (АЧТВ, ПТВ, МНО, фибриноген);
      - определение цитомегаловируса методом ИФА.
- 1 раз в год:
      - гликированный гемоглобин;
     - инфекционный скрининг: антитела к HCV, ВИЧ, бледной трепонеме, HBs- Ag;
     - гормональный профиль: исследование ПТГ, ТТГ;
     - электрофорез белков сыворотки крови (при наличии нефротического синдрома).

Инструментальные (1 раз в 6 месяцев):

- УЗИ почек, трансплантата (размеры, расширение ЧЛС, объемные образования, конкременты, ложе трансплантата);
- УЗИ органов малого таза, мочевого пузыря (в том числе объем остаточной мочи); УЗИ органов брюшной полости (очаговая патология, лимфоаденопатия);
- рентгенография органов грудной клетки (всем пациентам – очаговые и инфильтративные изменения, полости, солидные образования);
- рентгенография придаточных пазух носа (при наличии симптомов ЛОР-патологии);
- ЭХО-КГ (расширение полостей сердца, ФВ, СДЛА, состояние клапанного аппарата, жидкость в перикарде);
- электрокардиограмма;
- ФЭГДС;
- ФКС;
- УЗДГ вен нижних, верхних конечностей: при асимметрии отеков – тромбозы, стенозы (при наличии ЦВК в анамнезе, ПТФС);
- УЗИ щитовидной железы (при выявлении повышения уровня ТТГ).

Консультации специалистов

- Уролога − для исключения урологической патологии при наличии дизурий, макрогематурии, изменений по данным УЗИ.
- Кардиолога – диагностика и лечение ИБС, хронической сердечной недостаточности, нарушения ритма сердечной деятельности.
- Гепатолога – для диагностики и лечения вирусного гепатита.
- Невролога – энцефалопатии/полинейропатия/невриты.
- Эндокринолога − сахарный диабет, гиперпаратиреоз, патологии щитовидной железы.
- ЛОР − санация очагов инфекции.
- Окулиста − исследование глазного дна, исключение кровоизлияний, исключение диабетической ретинопатии.
- Гематолога − анемия/эритроцитоз, лейкопения/лейкоцитоз, тромбоцитопения/тромбоцитоз.
- Нефролога – см. показания к направлению к специалисту второго уровня.

Постановка клинического диагноза

1. Основное заболевание, вызвавшее поражение почек. Хроническая болезнь почек, стадия 5. Состояние после аллотрансплантации почки (указать дату АТП). Дисфункция трансплантата (иммунологического генеза/воспалительного генеза).

2. Основное заболевание, вызвавшее поражение почек. Хроническая болезнь почек, стадия 5. Состояние после аллотрансплантации почки (указать дату АТП). Осложнение иммуносупрессивной терапии (вирусные, бактериальные, грибковые заболевания).

- Основной диагноз устанавливает нефролог.
- Сопутствующая патология/патологии. Диагноз сопутствующей патологии устанавливают ВОПы, соответствующие узкие специалисты.

Показания для направления (для дальнейшего ведения пациента)

- К ВОПу – наличие в анамнезе трансплантации почки. Выявление патологии трансплантированной почки (протеинурия/мочевой синдром, отеки, повышения АД), контроль анализов мочи, лабораторные и инструментальные исследования (см. выше).
- К специалисту второго уровня в амбулаторном центре/в референс-центре – при выявлении патологии трансплантата (см. п. 2.7).

Критерии оценки качества и сроков постановки диагноза

Сроки постановки диагноза – предварительный диагноз должен быть установлен непосредственно на первичном приеме при наличии показаний к срочной госпитализации и в течение недели при отсутствии таких показаний.

Лечение

Немедикаментозное лечение

Изменение образа жизни, лечебная физкультура, физиотерапия, вспомогательные приспособления и устройства, показания к их использованию; обучение, образование пациентов:

- Ограничение употребления поваренной соли во всех случаях, при наличии артериальной гипертонии – исключение употребления поваренной соли.
- Ограничение физических нагрузок, исключение инсоляции, переохлаждений.
- Исключение самостоятельного приема НПВС, антибиотиков, диуретиков.
- Самоконтроль – вес, АД, гликемия.
- Физиотерапия – не применимо.

Медикаментозное лечение

Схема для ВОПа

Показания к назначению	Препараты по МНН (примерный перечень)	Комментарии
Гипотензивная, нефропротективная терапия
Базовая иммуносупрессивная терапия (предупреждение отторжения трансплантата)	Циклоспорин Такролимус Микофенолат мофетил Микофеноловая кислота Азатиоприн Эверолимус Сиролимус	Контроль АД, уровня мочевины, креатинина, калия, лейкоцитов крови. Коррекция: не применимо, проводится нефрологом, трансплантологом в референс-центре
Гипотензивная терапия - Антагонисты кальция - β-блокаторы (селективные, неселективные) - Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) - Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) - Диуретики	Нифедипин, Амлодипин Атенолол, Карведилол, Бисопролол Эналаприл, Лизиноприл, Периндоприл, Фозиноприл, Лазартан, Валсартан Фуросемид, Торасемид	Под контролем АД, уровня мочевины, креатинина, калия
Гастропротекция Ингибиторы протонной помпы	Омепразол, Пантопразол	ФЭГДС ежегодно

Схема для специалиста в амбулаторном центре — не применимо, медикаментозное лечение основного заболевания назначается нефрологом в референс-центре.

Наблюдение и ведение

Хроническое течение заболевания

- Диспансерное наблюдение – не применимо, осуществляется нефрологом.
- Маркеры критических состояний и условия передачи на следующий уровень ведения:
     - Повышение АД свыше 160/100 мм рт. ст., несмотря на проводимую терапию.
     - Прогрессирующий отечный синдром.
     - Олигурия, анурия.
     - Нарастание уровня креатинина в течение 2 недель.
     - Выявление/прогрессирование анемии, тромбоцитопении/тромбоцитоза, лейкопении/лейкоцитоза.
     - Инфекционные осложнения (пневмония, отит, синусит и др.).

Обострение хронического заболевания

Причины:

- интеркуррентные инфекции;
- инсоляция;
- охлаждение;
- беременность (прерывание беременности).

Обследование:

- клинический анализ крови;
- общий анализ мочи;
- анализ суточной мочи на белок;
- биохимический анализ крови с определением креатинина, мочевины, мочевой кислоты, общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, сывороточного железа, калия, натрия, кальция, ЛДГ, СРБ;
- УЗИ трансплантата.

Схема лечения – не применимо, лечение назначает нефролог.