Клинические протоколы лечения

https://mosgorzdrav.ru/uploads/imperavi/ru-RU/sppvr_doc004.pdf?ysclid=l9qtcpw7lf98827426

Заболевание

Под хронической болезнью почек (далее – ХБП) следует понимать наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих в течение более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза.

Основное заболевание, вызвавшее поражение почек.

Код/коды по МКБ-10, диагноз/диагнозы:

Коды по МКБ-10:

- N18 − Хроническая болезнь почек.
- N18.1 – N18.5 − Хроническая болезнь почек (ХБП) с 1 по 5 стадии.
- N18.9 − Хроническая болезнь почек неуточненной природы.

Пример формулировки диагноза: Гипертонический нефроангиосклероз, хроническая болезнь почек C3А.

Диагностика

Жалобы и анамнез заболевания

- слабость, тошнота, снижение аппетита, снижение массы тела;
- головная боль, повышение артериального давления выше 140/90 мм рт. ст.;
- отсутствие эффекта от гипотензивной терапии;
- одышка при физической нагрузке, отеки нижних конечностей, бедер, крестца (при исключении кардиальной патологии и обязательно эндокринологической с контролем гормонов щитовидной железы).

Симптомы, синдромы, синдромокомплексы

На ранних стадиях ХБП патогнономичных симптомов и синдромов нет.

- снижение СКФ (скорость клубочковой фильтрации) < 90 мл/мин и изменения в анализах мочи;
-стойкое снижение СКФ менее 60 мл/мин, которое сохраняется в течение 3-х и более месяцев, независимо от наличия патологии в анализе мочи;
- наличие протеинурии более 0,3 г/л в суточном количестве или альбуминурии более 10 мг/л;
- АД выше 140/90 мм рт. ст. (молодой возраст);
- резистентная к лечению артериальная гипертензия;
- сниженная масса почек по данным инструментальных исследований (УЗИ, КТ).

Анамнез заболевания

Хронические заболевания почек, заболевания мочевыводящих путей, предстательной железы (у мужчин), артериальная гипертензия.

Анамнез жизни

- Наследственный: поликистозная болезнь почек, синдром Альпорта и др.
- Сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях: ОРВИ, ангина, тонзиллит, гепатиты, ВИЧ-инфекция, ГЛПС
- Оперативные вмешательства на мочевыводящих путях: ТУР, нефрэктомия, резекция, др.
- Врожденная аномалия развития мочевой системы
- Акушерский анамнез (для женщин): эклампсия, преэклампсия, артериальная гипертония, наличие протеинурии, врожденные аномалии развития МВП, системные заболевания, иммунокомплексные заболевания
- Количество беременностей, родов, осложнения в родах, методы родоразрешений

Заболевания, имеющиеся у пациента (выявленные ранее и подтвержденные, со слов пациента)

- заболевания центральной и периферической нервной системы (энцефалопатия сложного генеза, состояние после перенесенного ОНМК);
- заболевания органов сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, распространенный атеросклероз);
- заболевания органов дыхания (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма);
- заболевания органов эндокринной системы, нарушение обмена (ожирение, сахарный диабет 1 и 2 типов, первичный и вторичный гиперпаратиреоз, гипотиреоз, подагра);
- заболевания опорно-двигательного аппарата (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеомиелит бедренной кости и др.);
- заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки, хронический панкреатит, холецистит, колит, цирроз печени);
- заболевания кожи (псориаз, трофические язвы кожи нижних конечностей и др.);
- инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис, ВИЧ, гепатит С, гепатит В);
- заболевания мочеполовой системы (аденома предстательной железы, мочекаменная болезнь);
- онкологические заболевания (рак желудка, рак почки, рак предстательной железы, рак легких и др.);
- системные заболевания (системная красная волчанка, васкулиты, склеродермия и др.);
- заболевания крови, в том числе онкологические (гемофилия, множественная миелома, амилоидоз, лимфома и др.);
- гинекологические, урологические заболевания (дисфункциональные маточные кровотечения у женщин, аденома предстательной железы);
- психические, наркологические заболевания (алкоголизм, наркомания, шизофрения, эпилепсия);
- заболевания органов зрения (катаракта, глаукома и др);
- заболевания ЛОР-органов, полости рта (хронический тонзиллит, синусит,стоматит);
- обменные заболевания (нарушение обмена мочевой кислоты, подагра).

Имеющаяся лекарственная терапия (лекарственный анамнез)

- НПВС, аминогликозиды, сульфамиламиды;
- иммуносупрессивная терапия;
- иАПФ и БРА;
- калийсберегающие и тиазидные диуретики;
- полихимиотерапия и лучевая терапия;
- препараты коррекции мочевой кислоты;
- сахароснижающие препараты и инсулинотерапия;
- статины;
- антикоагулянтная терапия;
- кальция полистиролсульфонат;
- препараты витамина D.

Осмотр врача

Состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое).
- Рост, см. Вес, кг.
- Положение (активное, пассивное, вынужденное).
- Отеки.
- Кожные покровы, слизистые (бледно-розового цвета, бледные).
- Сознание (ясное, оглушение, сопор).
- Органы дыхания: ЧДД в 1 мин; аускультативно дыхание (везикулярное, проводится во все отделы).

Органы кровообращения

- тоны сердца (ясные, приглушены, глухие, практически не выслушиваются);
- патологические шумы (нет, есть);
- ритм (правильный, неправильный);
- Пульс (нормального, слабого наполнения, нитевидный, альтернирующий); АД, мм рт. ст.; ЧСС, уд./мин.

Органы пищеварения

- язык (влажный, сухой, не обложен, обложен белым налетом);
- живот (мягкий, безболезненный во всех отделах, болезненный);
- печень (не увеличена, выступает из-под реберной дуги на см);
- асцит (нет, есть);
- стул (нормальный, запоры, диарея).

Мочевая система

- почки (не пальпируются, пальпируются);
- диурез (олигурия, анурия).

Предварительный диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз устанавливает ВОП, узкий специалист. Окончательный диагноз устанавливает нефролог.

Критерии направления на срочную госпитализацию

Описание состояний для ургентной госпитализации

- Прогрессирующее снижение функции почек – повышение уровня креатинина более чем в 2 раза менее чем за 2 месяца.
- Гиперкалиемия (брадикардия, нарушение ритма; изменения на ЭКГ).
- Уремическая интоксикация.
- Гипергидратация в сочетании со снижением функции почек (при исключении кардиологической и эндокринологической патологии).

Обследования

Лабораторные

- клинический анализ крови (↓ гемоглобина, ↓ тромбоцитов, ↑ лейкоцитов, ↑ MCV);
- креатинин, мочевина, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, ЩФ, общий кальций, фосфор, глюкоза, СРБ в сыворотке крови (↑ креатинина, ↑ мочевины, ↑ АЛТ, ↑ АСТ, ↑ ЩФ, ↑ кальций, ↑ фосфор, ↑ глюкоза, ↑ СРБ);
- показатели обмена железа (↓ ферритина, ↓ % насыщения трансферрина);
- паратгормон, Ca 2+ (↑ паратгормон, ↓ Ca 2+ );
- К+ (↑К+);
- гликированный гемоглобин (↑ гликированный гемоглобин) – обязательно у больных СД;
- общий холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой и низкой плотности – у больных, получающих липидоснижающую терапию;
- общий анализ мочи;
- суточный анализ мочи;
- ВИЧ, RW, маркеры вирусных гепатитов.

Инструментальные

- ЭКГ (нарушения ритма, брадикардия);
- УЗИ органов брюшной полости и почек, мочевого пузыря, предстательной железы (любые патологические изменения) – назначение совместно с урологами;
- ЭХО-КГ (по показаниям при кардиологической патологии);
- Холтеровское мониторирование (по показаниям при кардиопатологии);
- УЗДГ сосудов почек (при изменении, уменьшении размеров почек, неконтролируемой гипертензии);
- рентгенография легких или ФЛГ – 1 раз в год;
- рентгенография костей (по показаниям);
- денситометрия костей (по показаниям);
- другие виды исследований: КТ, МРТ, ангиография, коронарография (по показаниям).

Консультации специалистов

- нефролог (при выявлении протеинурии > 0,3 г/л, или альбуминурии > 300 мг/г, или СКФ < 60);
- уролог (расширение ЧЛС, наличие конкрементов, поликистоз или единичные больших размеров);
- ЛОР-врач (хронические тонзиллиты);
- онколог (наличие образования в почке по УЗИ, КТ);
- кардиолог;
- эндокринолог (сахарный диабет);
- гематолог (миелома, лимфопролиферативные заболевания).

Постановка клинического диагноза

Основной диагноз устанавливает нефролог. Сопутствующая патология/ патологии устанавливается ВОПом, узкими специалистами.

Роль врача-терапевта в ведении больного	Да / нет	Комментарии
Скрининг	Да	Скрининг проводят ВОПы, кардиологи, эндокринологи, урологи совместно с нефрологами
Установление ХБП	Да	ВОПы
Установление первичного нефрологического диагноза, приведшего к ХБП	Нет	Нефролог
Назначение лечения первичного нефрологического заболевания	нет	Нефролог
Контроль эффекта лечения ХБП	Да	ВОПы, согласно рекомендациям нефролога, до стадии ХБП C3А
Контроль безопасности лечения	Да	Исключение применения нефротоксичных препаратов (НПВС, аминогликозиды, сульфамиламиды). При гиперкалиемии отменить препараты иАПФ, БРА (или назначить кальция полистиролсульфат), калийсберегающие диуретики. Применение любых фармакологических препаратов с учетом СКФ

Показания для направления (для дальнейшего ведения пациента)

К специалисту второго уровня в референс-центре (нефрологу)

- снижение СКФ ниже 45 мл/мин;
- стойкое/прогрессивное снижение СКФ − повышение уровня креатинина более чем в 2 раза менее чем за 2 месяца;
- плохо коррегируемая артериальная гипертензия;
- артериальная гипертензия у лиц моложе 40 лет;
- неконтролируемая гиперкалиемия;
- наличие протеинурии более 0,3 г/л в суточном количестве или альбуминурии более 300 мг/л; эритроцитурии (при исключении урологической патологии), цилиндрурии; уменьшение размера почек (инструментальные исследования);
- нарушение концентрационной функции почек;
- анемия, гипо- или гиперкальциемия, гиперфосфатемия, концентрация паратгормона выше 150 ммоль/л.

Критерии оценки качества и сроков постановки диагноза

Сроки постановки диагноза ХБП

- диагноз должен быть установлен сразу по получении результатов СКФ.

Лечение

Немедикаментозное лечение

Изменение образа жизни, лечебная физкультура (при избыточной массе тела), физиотерапия, вспомогательные приспособления и устройства, показания к их использованию; обучение, образование пациентов:

- контроль АД;
- избегать применения нефротоксичных препаратов (НПВС, аминогликозиды и др.);
- соблюдение диеты в соответствии со значениями СКФ;
- 1−3а стадия ХБП: ограничение потребления поваренной соли (исключение потребления поваренной соли и продуктов с высоким содержания натрия у пациентов с артериальной гипертензией);
- отказ от курения, приема алкогольных напитков;
- 3б, 4, 5 стадия ХБП – наблюдение нефролога в референс-центре.

Медикаментозное лечение

Схема для ВОПа:

- Лечение АГ у больных с ХБП ЧСС (целевой уровень САД < 130 мм рт. ст. и диастолического < 80 мм рт. ст.) препаратами ингибиторами АПФ и/ или блокаторами рецепторов ангиотензина II, под контролем концентрации калия и креатинина в крови.
- Лечение основного нефрологического заболевания назначается нефрологом больным, начиная с ХБП 3б стадии и при наличии нефротического и нефритического синдромов.

Схема для специалиста в амбулаторном центре:

- наблюдение в референс-центре.

Критерии оценки качества лечения

- Требуется контроль артериального давления.
- Показатели качества лечения (в процессе лечения/в конце лечения):
       - достижение целевого уровня артериального давления – менее 130/80 мм рт. ст.;
       - скорость прогрессирования ХБП: увеличение концентрации креатинина в крови более чем в два раза за 3 месяца.

Наблюдение и ведение

Хроническое течение заболевания

- Диспансерное наблюдение – в зависимости от имеющихся и впервые выявленных сопутствующих заболеваний. При стойком снижении СКФ пожизненное наблюдение.
- Срок: до стадии 3б.
- Маркеры критических состояний и условия передачи на следующий уровень ведения: СКФ < 45 мл/мин.
- Кратность осмотра:
      - ХБП 1 ст. − наблюдение 1 раз в 12 мес.
      - ХБП 2 ст. − не менее 1 раза в 6 мес.
      - ХБП 3а ст. – 1 раз в 3 мес.
- Консультации специалистов: при наличии сопутствующей патологии.
- Исследования.
- Медикаментозное лечение (базовая схема, критерии коррекции базовой схемы): не требуется.
- Процедуры: нет.
- Профилактика: избегать приема нефротоксичных препаратов.
- Информирование и обучение: регулярное посещение школ для пациентов с ХБП.
- Маркеры критических состояний и условия передачи на следующий уровень ведения:
     - скорость прогрессирования ХБП: увеличение концентрации креатинина в крови более чем в два раза за 3 месяца.

Обострение хронического заболевания

Причины:

- нарушение рекомендаций;
- инфекции;
- обострение сопутствующего заболевания.

Обострение хронического заболевания

Причины:

- нарушение рекомендаций;
- инфекции;
- обострение сопутствующего заболевания.

Обследование:
- концентрация креатинина в плазме крови и расчет СКФ.

Критерии оценки качества наблюдения и ведения

Достижение целевых количественных показателей лечения и состояния пациента:

- достижение целевого уровня артериального давления – менее 130/80 мм рт. ст.;
- скорость прогрессирования ХБП, увеличение концентрации креатинина в крови более чем в два раза за 3 месяца.

Регистры по заболеванию

Требования к регистру по заболеванию

- Перечень данных для регистра: ФИО, дата рождения, округ проживания, диагноз, СКФ, стадия ХБП. Передача данных в референс-центры (нефрологические МНЦ).
- Администрирование регистра (правила ведения, заполнения) – регистр ведется нефрологом в МНЦ.

Передача данных в федеральный регистр/ регистры

Определение объема данных к передаче.

- Ежемесячный отчет из референс-центров в ГКБ No 52.