2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

До настоящего времени специфические диагностические маркеры аГУС отсутствуют. Диагноз аГУС – это диагноз исключения. Он устанавливается после исключения других, как первичных, так и вторичных, форм ТМА. В связи с этим чрезвычайно важна дифференциальная диагностика между основными формами первичной ТМА – ТТП, STEC-ГУС и аГУС. У взрослых пациентов необходимо также исключить значительное число заболеваний и состояний, при которых возможно развитие вторичных ТМА, в первую очередь, связанных с беременностью и родами, системными заболеваниями (системная красная волчанка (СКВ), антифосфолипидный синдром (АФС), склеродермия), злокачественными новообразованиями, ВИЧ-инфекцией, сепсисом, злокачественной артериальной гипертонией, лекарственной терапией, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдромом). Таким образом, диагностику аГУС можно представить как двухуровневый процесс, причем диагностические исследования обоих уровней должны осуществляться не последовательно, а одновременно. Первый уровень предназначен для верификации синдрома ТМА, второй – для верификации нозологического диагноза [1, 2, 14, 15, 35, 36].

Алгоритмы действий при подозрении на ТМА и диагностики аГУС представлены в разделе «Приложение Б», п.1 (ТМА) и п.2 (аГУС).

2.1 Жалобы и анамнез

Мы рекомендуем при осмотре пациентов с подозрением на аГУС обратить внимание на следующие жалобы: периферические отеки, уменьшение объема отделяемой мочи, изменение цвета мочи; одышка; геморрагические высыпания на коже; слабость, вялость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, головокружение; головные боли, нарушение зрения разной выраженности (вплоть до полной слепоты); тошнота, рвота, боли в животе, частый жидкий стул [1, 2]. Уровень убедительности рекомендаций (УУР) C (уровень достоверности доказательств (УДД) – 5)
Комментарии: жалобы пациентов с аГУС неспецифичны. В дебюте заболевание может протекать со стертыми клиническими проявлениями [2].

2.2 Физикальное обследование

Мы рекомендуем при осмотре пациентов с подозрением на аГУС оценить наличие: повышенной температуры тела; изменения кожных покровов (бледность, желтуха, геморрагии); периферических отеков; влажных хрипов при аускультации легких; расширения границ сердца; повышенного артериального давления; тахикардии или нарушений ритма сердца [1, 2]. УУР C (УДД – 5)

2.3 Лабораторные диагностические исследования

В связи с отсутствием специфических лабораторных маркеров диагноз аГУС может быть установлен только после тщательного обследования пациента, которое позволит исключить любые другие первичные и вторичные ТМА [3, 15, 24, 35, 37-50].

Мы рекомендуем всем пациентам с подозрением на ТМА выполнять развернутый общий (клинический) анализ крови с определением количества тромбоцитов и процента шизоцитов, биохимический общетерапевтический анализ крови с определением креатинина, активности ЛДГ и исследованием уровня билирубина свободного (неконъюгированного), непрямой антиглобулиновый тест (тест Кумбса) и прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса) [1, 13-15, 35, 37-39].
УУР C (УДД – 5)

Комментарии: В случае МАГА без тромбоцитопении о потреблении тромбоцитов можно судить по снижению их числа >25% от базального уровня (если известен). У пациентов с анемией о наличии МАГА свидетельствует повышенный уровень ЛДГ и/или шизоцитоза (шизоциты>1%) [1, 13-15, 35, 37-39].

Мы рекомендуем у пациентов с подозрением на ТМА в случае нормальной активности ЛДГ в крови проводить исследование уровня гаптоглобина крови как более чувствительного маркера гемолиза, чем ЛДГ [37].
УУР C (УДД – 5)

Комментарии: при подозрении на ТМА необходимо определение всех указанных маркеров гемолиза (ЛДГ, шизоциты, гаптоглобин), поскольку в отсутствие изменений одного из них и невыполненных исследованиях двух других диагноз ТМА установить невозможно (ложноотрицательный результат!) [37]. При подозрении на ТМА необходимо также выполнять реакцию Кумбса для исключения иммунной природы гемолиза. У пациентов с МАГА и тромбоцитопенией ОПП или иные признаки поражения почек и/или симптомы поражения других органов служат основанием для диагностики ТМА.

Мы рекомендуем пациентам с симптомокомплексом ТМА устанавливать диагноз аГУС, только исключив диагнозы STEC-ГУС и ТТП, а также вторичных ТМА [1, 15].
УУР B (УДД – 3)
Мы рекомендуем всем пациентам с подозрением на аГУС и признаками поражения ЖКТ, особенно имеющим диарею, исключать STEC-ГУС; выполнять лабораторные исследования следует в первые сутки госпитализации до начала антибактериальной терапии [2, 39, 51].
УУР B (УДД – 1)

Комментарии: поскольку около 30% пациентов с аГУС в дебюте болезни имеют симптомы поражения ЖКТ, необходим скрининг на STEC-ГУС. Последний основан на идентификации возбудителя (посев кала) или определении шига-токсина методом ПЦР в стуле или ректальном мазке, в сыворотке крови – шига-токсина или антител к липополисахариду наиболее распространенного в данном регионе серотипа E. Coli (в России – O157:H7) [2, 35, 39, 51].

Мы рекомендуем всем пациентам с подозрением на аГУС определение активности металлопротеиназы ADAMTS-13 в плазме для исключения ТТП [2, 37, 39, 52, 53].
УУР C (УДД – 5)

Комментарии: определение активности ADAMTS13 позволяет четко дифференцировать ТТП и аГУС. Активность ADAMTS-13 составляет 50-150% в зависимости от метода определения. Её дефицит со снижением <10% служит диагностическим маркером ТТП. При активности фермента <10% определяют анти-ADAMTS-13-ингибирующие антитела. Их наличие – маркер идиопатической (аутоиммунной) ТТП, отсутствие – наследственной. При любых других ТМА, включая и аГУС, активность ADAMTS-13 всегда больше 10% [2, 35, 37, 39, 52, 53]. При исключении вторичных ТМА ADAMTS-13 >10% позволяет диагностировать аГУС. Активность ADAMTS-13 следует определять до начала плазмотерапии.

Мы рекомендуем в случае недоступности определения активности ADAMTS-13 в плазме крови или невозможности быстрого его выполнения у пациентов с ТМА и тяжестью состояния, обусловливающего угрозу жизни или высокий риск тяжелых почечных и/или внепочечных осложнений, использовать правило, в соответствии с которым значения креатинина крови >150 мкмоль/л (1,7 мг/дл) в сочетании с числом тромбоцитов >30 000/1 мкл практически исключают диагноз ТТП [54-57].
УУР B (УДД – 3)
Мы рекомендуем всем пациентам с предполагаемым диагнозом аГУС проводить обследование, направленное на исключение наиболее часто встречающихся в клинической практике вторичных ТМА (таблица 1) [38-50].
УУР C (УДД – 5)

Таблица 1 Наиболее частые вторичные ТМА и подходы к их исключению [38-50]

Заболевания и состояния	Подходы к исключению
Беременность и ее осложнения: HELLP-синдром, преэклампсия	Срок гестации, тест на беременность в малом сроке, ферменты печени
Системная красная волчанка, склеродермия, антифосфолипидный синдром	антинуклеарный фактор на HEp-2 клетках, панель антиядерных антител, антитела к двуспиральной ДНК, антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт анти-β2-ГП1-антитела
ВИЧ-инфекция	Положительные результаты иммунноблоттинга на ВИЧ-инфекцию
Злокачественная артериальная гипертония	Анамнез артериальной гипертонии, характерные изменения глазного дна при офтальмоскопии, электрокардиографии, эхокардиографии
Злокачественные новообразования	Онкомаркеры, онкопоиск с использованием различных визуализирующих методов
ТМА, ассоциированная с лекарствами	Анамнез лекарственной терапии: антибиотики, противоопухолевые средства (препараты платины, ингибиторы VEGF), ингибиторы кальциневрина, препараты интерферона, антиагреганты тиклопидинового ряда, оральные контрацептивы и пр.
Трансплантация костного мозга и солидных органов	Соответствующий анамнез

Мы рекомендуем выполнять комплекс исследований для диагностики ДВС-синдрома всем пациентам с подозрением на аГУС, особенно в случаях развития полиорганной недостаточности, для исключения ДВС-синдрома [2, 39, 41, 58, 59].
УУР C (УДД – 5)

Комментарии: в отличие от аГУС, при ДВСсиндроме микротромбообразование обусловлено активацией плазменного звена коагуляции с последующей вторичной активацией фибринолиза, а не поражением эндотелия, приводящим к активации и потреблению тромбоцитов [58]. Для диагностики ДВС-синдрома показано определение в крови активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового и тромбинового времени, исследование уровня фибриногена, определение активности антитромбина III (АТ III) и концентрации Д-димера или растворимых фибринмономерных комплексов. В большинстве случаев аГУС показатели коагулограммы не изменены [2, 39, 41, 58, 59]. Однако аГУС может осложниться ДВС-синдромом, что найдет отражение в удлинении временных параметров свертывания крови, снижении концентрации фибриногена и АТIII, увеличении содержания Д-димера. Сочетание аГУС с ДВС-синдромом возможно из-за тесного взаимодействия систем гемостаза и комплемента, способных взаимно активировать одна другую [60].

Мы рекомендуем скрининг на выявление дефектов системы комплемента, определяемых на основании исследования уровней С3 и С4 компонентов комплемента в сыворотке крови, всем пациентам с предполагаемым диагнозом аГУС [1, 38, 39, 41, 42].
УУР C (УДД – 5)

Комментарии: важным дополнительным методом в диагностике аГУС является определение содержания в крови компонентов комплемента и факторов, регулирующих активность АПК [1, 38, 39, 41, 42]. В рутинной клинической практике сегодня доступно лишь определение в крови С3 и С4 компонентов комплемента. Снижение содержания С3 при нормальном уровне С4, указывающее на активацию АПК, отмечается не более чем у 50% пациентов с аГУС и может служить дополнительным аргументом в пользу диагноза [61-65]. Нормальный показатель С3 не исключает диагноза аГУС.

Мы рекомендуем определение содержания антител к CFH (анти-CFH-антитела) всем пациентам с предполагаемым диагнозом аГУС для исключения или подтверждения аутоиммунного (антительного) варианта аГУС, забирая кровь для их определения до начала плазмотерапии [1, 39, 42].
УУР A (УДД – 2)

Комментарии:аутоантитела к CFH обнаруживают у 5-20% пациентов с аГУС, в том числе и у взрослых [5, 7, 61, 66, 67]. Действие анти-CFH-антител, связанных с дефицитом CFH-связанных белков 1 и 3 (CFHR1 и CFHR3), возникающим вследствие мутаций соответствующих генов, приводит к избыточной активации АПК. У 90% пациентов с анти-CFH-антителами полностью отсутствуют CFHR1 и CFHR3 из-за гомозиготной делеции в генах этих белков. Своевременное выявление анти-СFH-антител имеет важное значение для выбора тактики лечения.

Мы рекомендуем устанавливать диагноз ОПП у пациентов с предполагаемым аГУС на основании общепринятых критериев ОПП [68].
УУР C (УДД – 5)

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Специфическая инструментальная диагностика для аГУС не предусмотрена.

Мы рекомендуем пациентам с экстраренальными проявлениями аГУС дополнительное обследование с использованием визуализирующих методов исследования по показаниям, определяемым наличием клинико-лабораторных признаков поражения того или иного органа [2].
УУР C (УДД – 5)

2.5 Иные диагностические исследования

Мы рекомендуем пациентам с аГУС для подтверждения диагноза ТМА в сомнительных и неясных случаях выполнять биопсию почки под контролем ультразвукового исследования с патогистологическим исследованием биопсийного материала [26, 45, 49, 69, 70].
УУР C (УДД – 4)

Комментарии: биопсия почки не является обязательной для диагностики аГУС, поскольку из-за тромбоцитопении сопряжена с высоким риском кровотечений [35, 69]. Кроме того, нефробиопсия может стать стимулом дополнительной активации АПК, что может способствовать генерализации ТМА с развитием экстраренального поражения. Решение о проведении биопсии почки и его сроках у каждого конкретного пациента строго индивидуально. Биопсия почки не показана пациентам с семейной формой аГУС и рецидивами острой ТМА, поскольку в этих случаях диагноз очевиден [69]. Однако она может помочь в верификации диагноза в следующих случаях [26, 45, 49, 69, 70]:

Необходимость определения причины ОПП при сомнении в диагнозе аГУС;
Отсутствие полного лабораторного симптомокомплекса ТМА;
Массивная протеинурия у пациентов с МАГА и тромбоцитопенией;
Подозрение на вторичные формы ТМА;
Предполагаемая хроническая ТМА.

Мы рекомендуем выполнять молекулярно-генетическое исследование мутаций факторов Н, I, B, СЗ, тромбомодулина, МСР пациентам с клинически установленным диагнозом аГУС (послe исключения STEC-ГУС и ТТП) и купирования первого острого эпизода ТМА, при семейных формах аГУС, при рецидивах заболевания, пациенткам с акушерским аГУС, пациентам, которым планируется трансплантация почки, а также пациентам с аГУС, развившимся de novo после трансплантации [42, 59, 69].
УУР C (УДД – 5)

Комментарии: генетическое исследование системы комплемента не является необходимым для постановки диагноза аГУС, не играет роли в решении вопроса о тактике лечения в момент острого эпизода и имеет лишь прогностическое значение, поскольку после трансплантации почки риск рецидива заболевания, определяющего прогноз, зависит от вида мутаций (таблица 2) [61, 62, 71, 72]. Поэтому в план обследования пациента с аГУС, планирующего трансплантацию почки, необходимо включать генетическое исследование. В этом случае, кроме определения тактики ведения пациента после операции, оно может помочь в выборе донора, особенно при обсуждаемой родственной трансплантации [35].

Панель генов комплемента, ассоциированных с аГУС, включает в себя гены факторов H (CFH), I (CFI), B (CFB), C3, мембранного кофакторного протеина (MCP), тромбомодулина (THBD), белков, связанных с CFH (CFHR1-R5), а также гены диацилглицеролкиназы эпсилон (DGKE) и ADAMTS13 [35, 41, 42, 59,62, 63, 69]. Следует помнить, что отсутствие генетических дефектов не исключает диагноза аГУС, особенно при спорадической форме заболевания.