3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Целями терапии аГУС, помимо обеспечения лучшей выживаемости пациентов, являются ингибиция неконтролируемой активации комплемента, прекращение микроциркуляторного тромбообразования, купирование клинико-лабораторных проявлений ТМА, сохранение и улучшение функции пораженных органов (в том числе, предотвращение развития терминальной почечной недостаточности, избавление от потребности в диализных методах лечения, недопущение поражения других внутренних органов, кроме почек), улучшение качества жизни пациентов. Алгоритм ведения пациента с аГУС представлен в «Приложении Б», п. 3.

3.1 Плазмотерапия

  • Мы рекомендуем проведение плазмотерапии в виде плазмообмена (ПО) в качестве терапии первой линии всем пациентам с предполагаемым диагнозом аГУС или рецидивом заболевания, если диагноз был установлен ранее, в ожидании результатов обследования на STEC-ГУС и определения ADAMTS13 для снижения выраженности жизнеугрожающих проявлений болезни [39, 41, 42, 59, 69, 73-76].
    УУР B (УДД – 1)
  • Пациентам с предполагаемым диагнозом аГУС мы рекомендуем плазмотерапию в виде трансфузий свежезамороженной плазмы (СЗП) только при недоступности ПО или невозможности немедленного его начала [39, 41, 42, 59, 69, 73, 74, 77, 78].
    УУР C (УДД – 3)

Комментарии: у пациентов с подозрением на аГУС эмпирическую плазмотерапию следует начинать в течение 4-8 часов от момента констатации ТМА и проводить до подтверждения диагноза. Предпочтительным является режима ПО [39, 41, 42, 69, 73, 74, 77], который позволяет уменьшить риск перегрузки объемом, что особенно важно у пациентов с олигурией, поражением ЦНС и сердца [69]. Применение плазмотерапии привело к снижению смертности в момент острого эпизода ТМА при аГУС на 50-60%, однако не предотвращает рецидивы заболевания и прогрессирование ХБП с достижением терминальной почечной недостаточности [61, 79]. Принимая во внимание появление препарата для патогенетической терапии аГУС – экулизумаба – Американское общество афереза изменило категорию терапевтического плазмообмена для аГУС с II (терапия второй линии) на III (роль ПО точно не установлена) [42, 80]. Однако отсутствие полной доступности комплемент-блокирующей терапии для пациентов с аГУС в нашей стране дает основания сохранять ПО как терапию первой линии.

  • Пациентам с первым эпизодом аГУС или его рецидивом, не получающим экулизумаб, мы рекомендуем проводить терапию ПО с объемом эксфузии и замещения СЗП, равном 1,5 объемам циркулирующей плазмы (60-75 мл плазмы/кг) для снижения выраженности клинических проявлений болезни [39, 41, 42, 59, 69, 73, 74]. УУР C (УДД – 5)
  • Мы рекомендуем проводить трансфузии СЗП из расчета 25-30 мл/кг/сут в случае невозможности незамедлительного проведения ПО для снижения выраженности клинических проявлений болезни [39, 41, 42, 59, 69, 73, 74]. УУР C (УДД – 5)

Комментарии: критериями эффективности плазмотерапии служат нормализация числа тромбоцитов нормализация ЛДГ. Продолжительность лечения СЗП не определена, однако показанием к прекращению плазмотерапии является нормальное количество тромбоцитов и уровень ЛДГ в течение 2-х дней подряд [80], а также снижение креатинина крови не менее чем на 25% от исходного уровня после 5 сеансов ПО [81, 83].

  • Мы рекомендуем прекратить лечение СЗП и начать патогенетическую комплемент-блокирующую терапию экулизумабом пациентам с подтвержденным аГУС и отсутствием ответа на плазмотерапию после 5 процедур полнообъемного ПО или пациентам, демонстрирующим плазмозависимость, для достижения ремиссии и улучшения прогноза [39, 41, 42, 59, 69, 81, 84].
    УУР B (УДД – 2)
  • Мы рекомендуем проводить терапию СЗП в комбинации с глюкокортикоидами или иммунодепрессантами пациентам с аутоиммунным аГУС, диагностируемым на основании обнаружения анти-CFH-антител [42, 59, 69, 85, 86].
    УУР C (УДД – 5)

Комментарии: лечение аутоиммунного аГУС требует сочетания плазмотерапии с глюкокортикоидами (ГКС) изолированно или в сочетании с цитостатиками [35, 42, 59, 66, 82, 86]. Добавление к плазмотерапии ГКС циклофосфамида или ритуксимаба может уменьшить риск смерти или достижения ХБП 4 стадии в течение первого года с 59% до 24%. Поддерживающая иммуносупрессивная терапия ГКС, азатиоприном или микофенолатом мофетила в дальнейшем уменьшала однолетний риск рецидива этой формы аГУС с 21% до 8% [86].

3.2 Патогенетическая комплементблокирующая терапия

  • Мы рекомендуем назначение экулизумаба пациентам с подтвержденным аГУС для снижения выраженности клинических проявлений болезни, риска смерти и улучшения почечных исходов [20, 39, 41, 42, 69, 78, 84, 87-91].
    УУР A (УДД – 2)

Комментарии: в основе терапевтического эффекта экулизумаба лежит прекращение микроциркуляторного тромбообразования вследствие блокады неконтролируемой активации АПК. При долговременном применении экулизумаб предотвращает рецидивы острой комплементопосредованной ТМА [92].

  • Мы рекомендуем производить вакцинацию против Neisseria meningitidis вакциной для профилактики менингококковых инфекций серогрупп A, C, W, Y, полисахаридной, конъюгированной всех пациентов с аГУС за 2 недели до первого введения экулизумаба [2, 69, 93].
    УУР C (УДД – 5)

Комментарии: при блокаде С5 компонента комплемента препаратом экулизумаб нарушается иммунный ответ на некоторые инкапсулированные бактерии, в первую очередь на один из видов Neisseria – менингококк. В связи с этим для профилактики менингококковой инфекции во время лечения экулизумабом, пациентов с аГУС необходимо иммунизировать до начала терапии [2, 69, 93].

  • Мы рекомендуем пациентам с аГУС, имеющим показания к срочному началу лечения экулизумабом, которое исключает возможность предшествующей вакцинации против менингококка, проводить антибиотикопрофилактику препаратами, проникающими через гематоэнцефалический барьер: ципрофлоксацином, пенициллином или амоксициллином, цефалоспоринами III поколения с целью предотвращения менингококковой инфекции [2, 69, 93].
    УУР C (УДД – 5)

Комментарии: лечение антибиотиками необходимо начинать одновременно с вакцинацией и проводить не менее 2-х недель в случаях, если вакцинацию проводят в день первой инфузии экулизумаба. Необходимость профилактического назначения антибиотиков обусловлена отсутствием вакцины против серотипа В N. meningitides, в связи с чем проведение вакцинации полностью не исключает развития менингита [69].

  • Пациентам с аГУС мы рекомендуем назначать экулизумаб в стандартных дозировках, не зависящих от массы тела в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для достижения эффекта лечения [20, 39, 41, 42, 69, 88, 89, 94].
    УУР A (УДД – 2)

Комментарии: режим дозирования препарата представлен в таблице 3.

Таблица 3 Режим дозирования экулизумаба у пациентов с аГУС

Индукционный период Поддерживающая терапия
Пациенты старше 18 лет По 900 мг 1 раз в неделю в течение 4-х недель 1200 мг через неделю после завершения курса индукции (5-я неделя терапии). Далее по 1200 мг каждые 2 недели
  • Мы не рекомендуем после достижения ремиссии комплемент-опосредованной ТМА отмену экулизумаба пациентам с выявленными при генетическом исследовании мутациями генов факторов комплемента CFH, CFI, CFB, C3 [42, 69, 92, 93].
    УУР С (УДД – 5)

Комментарии: по достижении ремиссии аГУС возможна отмена экулизумаба, хотя примерно у 30% пациентов после прекращения терапии развивается рецидив ТМА, чаще всего у пациентов, имеющих мутации, ассоциированные с развитием аГУС. Поэтому для обоснованного решения об отмене препарата показано генетическое исследование системы комплемента [42, 69, 86, 92, 93, 94-96].

  • Мы рекомендуем тщательное наблюдение пациентов в случаях отмены экулизумаба с мониторированием общего (клинического) анализа мочи, общего (клинического) анализа крови, исследованием уровня креатинина и определением активности лактатдегидрогеназы в крови в течение не менее 12 недель с целью своевременной диагностики возможного рецидива аГУС и возобновления комплемент-блокирующей терапии [69, 92, 95, 96].
    УУР C (УДД – 5)
  • Мы рекомендуем проводить лечение экулизумабом не менее 3 месяцев после достижения ремиссии пациентам с аГУС с ОПП, требующем проведения гемодиализа, чтобы было возможно оценить почечный ответ на комплемент-блокирующую терапию [69].
    УУР C (УДД – 5)

Комментарии: критериями клинической эффективности экулизумаба является, помимо прекращения микроангиопатического гемолиза и нормализации числа тромбоцитов, также улучшение функции почек. Как правило, гематологический ответ значительно опережает ответ почечный, и пациент может оставаться диализзависимым достаточно длительное время после купирования МАГА и тромбоцитопении. В случаях замедленного почечного ответа принять решение о продолжении либо отмене терапии может помочь биопсия почки.

3.3 Сопутствующая терапия

  • Мы не рекомендуем выполнение трансфузии тромбоконцентрата пациентам с аГУС, не имеющим выраженной тромбоцитопении (число тромбоцитов более 20000/мкл) и геморрагических осложнений (кровотечения) в связи с риском усугубления тромбоцитопении и генерализации микротромбообразования [2, 36, 37, 42, 69, 74].
    УУР С (УДД – 5)

Комментарии: трансфузии тромбоцитов могут усилить проявления ТМА у пациентов с аГУС, провоцируя дальнейшее потребление тромбоцитов и, следовательно, потенцируя тромбообразование в сосудах микроциркуляторного русла. Трансфузия тромбоцитов показана лишь при развитии кровотечения или при использовании инвазивных вмешательств с высоким риском кровоточивости [2, 36, 37, 42, 69, 74].

  • Мы рекомендуем пациентам с аГУС с целью коррекции тяжелой МАГА (гемоглобин менее 75 г/л) проводить трансфузию эритроцитарной массы [2, 69].
    УУР С (УДД – 5)
  • Мы рекомендуем назначение антигипертензивных препаратов, предусмотренных рекомендациями по лечению гипертонии при ХБП, пациентам с аГУС, имеющим артериальную гипертонию [97].
    УУР C (УДД – 5)

Комментарии: см. рекомендации по лечению артериальной гипертонии при ХБП.

  • Мы рекомендуем проводить лечение ОПП пациентам с аГУС в соответствии с рекомендациями по лечению ОПП [68].
    УУР C (УДД – 5)

    Комментарии: см. рекомендации по ОПП

  • Мы рекомендуем выявлять возможные триггеры заболевания у всех пациентов с аГУС для проведения лечения, направленного на их устранение [39, 42, 59, 69, 71, 74].
    УУР C (УДД – 5)

Комментарии: даже у пациентов, имеющих генетический дефект системы комплемента, для инициации ТМА требуется воздействие триггера, играющего роль «второго удара». Наиболее частыми триггерами являются инфекции, активное воспаление, рентгеноконтрастные препараты, беременность, хирургические операции и даже стресс. Любой идентифицированный триггер требует быстрого устранения.

3.4 Хирургическое лечение

К хирургическому лечению аГУС относится трансплантация (пересадка) почки пациентам, достигшим терминальной почечной недостаточности (ХБП 5 стадии).

  • Мы рекомендуем выполнять пересадку почки пациентам с аГУС, достигшим терминальной почечной недостаточности (ХБП 5 стадии) и не имеющим экстраренальных клинических проявлений ТМА [69].
    УУР C (УДД – 5)

Комментарии: пациентам, достигшим терминальной почечной недостаточности, пересадка почки выполняется, если период от начала диализа составляет не менее 6 месяцев [98]. К ограничениям выполнения пересадки почки пациентам с аГУС относятся как общие противопоказания (злокачественные новообразования, активные инфекции, тяжелые хронические экстраренальные заболевания и др.), так и специфические для аГУС: продолжающаяся активация комплемента с внепочечными проявлениями и отсутствие возможности профилактического введения экулизумаба пациентам группы высокого и среднего риска.

  • Мы рекомендуем выполнить оценку риска рецидива заболевания (таблица 4) после операции, включающую, помимо стандартного обследования, генетическое исследование с целью идентификации мутаций, ассоциированных с аГУС (молекулярно-генетическое исследование мутаций: факторов H, I, B, СЗ, тромбомодулин, МСР) и определение в динамике содержания антител к CFH – при антительном аГУС перед включением в «Лист ожидания» трансплантации почки пациента с аГУС [66, 72].
    УУР C (УДД – 4)

Комментарии: степень риска рецидива (высокий, средний или низкий) после пересадки почки у пациентов с аГУС должна определяться как на основании результата генетического тестирования, так и с учетом клинического течения заболевания, частоты рецидивов ТМА и семейного анамнеза (таблица 4). Хотя в целом риск определяется преимущественно типом мутаций, частично он зависит и от других перитрансплантационных факторов: тяжелого ишемически-реперфузионного повреждения трансплантата, высоких концентраций в крови реципиента ингибиторов кальциневрина, острого отторжения трансплантата, особенно гуморальное, вирусных инфекций [20, 83].

Таблица 4 Оценка риска рецидива аГУС после трансплантации почки

Риск развития рецидива Фактор риска
Высокий Мутации CFH, CFB, C3, CFH/CFHR1-5, рецидивы аГУС в анамнезе, семейная форма аГУС
Средний Изолированные мутации CFI, мутации с неизученными эффектами, неидентифицированные мутации, персистирующие низкие титры анти-СFHантител
Низкий Изолированные мутации MCP, нулевые титры анти-СFH-антител в течение длительного времени
  • Мы рекомендуем выполнять пересадку почки на фоне профилактического применения экулизумаба пациентам с установленным диагнозом аГУС, имеющим средний и высокий риск рецидива в посттрансплантационном периоде, чтобы предотвратить рецидив заболевания [99].
    УУР B (УДД – 2)

Комментарии: профилактическое применение экулизумаба в группах риска рецидива аГУС более эффективно, чем лечение развившегося рецидива [99]. Предполагают, что длительность применения экулизумаба после пересадки почки может определяться и на основании риска рецидива [20, 83, 98] (таблица 5).

Таблица 5 Длительность лечения экулизумабом после трансплантации почки в зависимости от риска рецидива аГУС

Риск развития рецидива Длительность терапии экулизумабом
Высокий Введение экулизумаба показано в течение всего срока функционирования трансплантата
Средний Через 12 месяцев после пересадки почки может быть предпринята контролируемая попытка отмены в отсутствие даже субклинических рецидивов
Низкий После пересадки почки пациентам можно не проводить специальной профилактики экулизумабом

Начало лечения экулизумабом до трансплантации по сравнению со стартом терапии после операции ассоциировано с улучшением функции ренального трансплантата и снижением риска потребности в гемодиализе [100]. Режим терапии при трансплантации почки представлен в таблице 6 [98].

Таблица 6 Схема профилактического применения экулизумаба при трансплантации почки пациентам с аГУС

День 0 День 1 День 8 День 22
900 мг 900 мг 900 мг 1200 мг

У отдельных пациентов с высоким риском рецидива и/или осложненным течением послеоперационного периода может быть использована более интенсивная схема введения экулизумаба (таблица 7). В случае необходимости проведения по жизненным показаниям плазмотерапии на фоне таргетной терапии экулизумабом следует вводить дополнительные дозы препарата в соответствии с инструкцией по его применению [98].

Таблица 7 Интенсифицированная схема профилактического применения экулизумаба при трансплантации почки пациентам с аГУС

День 0 День 1 День 8 День 15 День 22 День 36
900 мг 900 мг 900 мг 900 мг 900 мг 1200 мг
  • Мы рекомендуем пациентам с аГУС, в порядке подготовки к пересадке почки и профилактическому применению экулизумаба, если они не были вакцинированы ранее, вакцинацию против менингококковой, пневмококковой и гемофильной инфекции типа b для минимизации риска инфекционных осложнений [101].
    УУР C (УДД – 5)

Комментарии: всех пациентов, получающих экулизумаб, следует прививать против менингококковой инфекции, а кандидатов на трансплантацию почки – еще и против пневмококковой и гемофильной инфекции, желательно до начала терапии. Вакцинацию целесообразно провести до включения в «Лист ожидания». У пациентов с аГУС следует также применять общие рекомендации по профилактике инфекций у реципиентов солидных органов [102, 103]. Кроме того, практические рекомендации по первичной и вторичной профилактике инфекций у взрослых и детей с аГУС опубликованы в виде документа «Резолюция Междисциплинарного совета экспертов по профилактике тяжелых инфекций у пациентов с генетическими нарушениями регуляции системы комплемента, получающих терапию экулизумабом» [104]. После трансплантации вакцинация любыми живыми вакцинами абсолютно противопоказана.

  • Мы не рекомендуем при пересадке почки пациентам с аГУС использовать органы от доноров «с расширенными критериями», выполнять операцию при высоком проценте предсуществующих анти-HLA антител у потенциального реципиента или ABO-несовместимости донора и реципиента в целях профилактики рецидива аГУС в пересаженной почке [69, 81].
    УУР C (УДД – 5)

Комментарии: рекомендация обусловлена высоким риском рецидива аГУС при тяжелом ишемическиреперфузионном повреждении почечного трансплантата и на фоне антитело-опосредованного отторжения.

  • Мы не рекомендуем выполнение родственной пересадки почки пациентам с аГУС без генетического исследования системы комплемента как у реципиента, так и у потенциального донора, в целях профилактики посттрансплантационного рецидива заболевания [65, 69, 72, 81].
    УУР C (УДД – 5)

Комментарии: в большинстве случаев родственная пересадка почки пациентам с аГУС противопоказана из-за практически неизбежного рецидива ТМА в трансплантате. Однако она возможна, если у кандидата на трансплантацию при генетическом исследовании выявляются мутации, ассоциированные с развитием аГУС, а у потенциального донора – нет. Если мутаций, ответственных за развитие аГУС, не обнаружено ни у донора, ни у реципиента, или обнаружены варианты генов с неясным клиническим значением, родственная трансплантация не показана.

  • Мы рекомендуем выбирать индукционную и поддерживающую иммунодепрессивную терапию в соответствии с известными факторами риска отторжения трансплантата для реципиентов почечного трансплантата, страдающих аГУС, избегая при этом высоких концентраций ингибиторов кальциневрина в крови, с целью не допустить развития лекарственно-индуцированной ТМА трансплантата [69, 81, 98].
    УУР C (УДД – 5)

Комментарии: у пациентов с аГУС желательна индукционная терапия антилимфоцитарными антителами для существенного снижения риска отторжения трансплантата. Применение циклоспорина и такролимуса может быть триггером развития ТМА трансплантата, но в настоящее время эти препараты остаются основой иммуносупрессии, тем более что использование схем иммуносупрессии без них не приводит к значимому снижению риска рецидива аГУС после трансплантации [105]. У реципиентов с диагнозом аГУС следует избегать чрезмерно высоких концентраций ингибиторов кальциневрина в крови: концентрация такролимуса не должна превышать 12 нг/мл, циклоспорина – 200 нг/мл (C0). Хотя ингибиторы mTOR не следует включать в схему посттрансплантационной иммуносупрессии пациентам с аГУС, поскольку они могут, за счет антипролиферативного и прокоагулянтного эффектов, нарушать восстановление поврежденного эндотелия [106, 107], их применение все же возможно у отдельных пациентов при наличии показаний и при детальной оценке соотношения польза/риск.

  • Мы рекомендуем тщательный мониторинг клинико-лабораторных показателей, способствующих выявлению ТМА, и выполнение биопсии трансплантата при его дисфункции даже в отсутствие признаков МАГА пациентам с аГУС после пересадки почки для своевременной диагностики ТМА трансплантата [69, 81, 98].
    УУР C (УДД – 5)

Комментарии: мониторинг лабораторных показателей ТМА после пересадки почки следует проводить 1 раз в неделю в течение первого месяца, 1 раз в 2 недели в течение последующих 2-4 месяцев и далее 1 раз в месяц. Более частый мониторинг необходим при интеркуррентных инфекциях, развитии дисфункции почечного трансплантата и после отмены экулизумаба. В случае изолированного повышения уровня креатинина сыворотки либо неполного симптомокомплекса ТМА обязательна морфологическая верификация причины дисфункции трансплантата, поскольку не исключается развитие ТМА, локализованной только в трансплантате [108, 109].

  • Мы рекомендуем в качестве терапии первой линии применять экулизумаб в случае рецидива аГУС после пересадки почки [69, 81, 98].
    УУР C (УДД – 5)

Комментарии: при возникновении после пересадки почки рецидива аГУС или развитии aГУС de novo экулизумаб оказался высокоэффективным, особенно при раннем начале терапии [110, 111]. Однократное введение экулизумаба для лечения рецидива аГУС после трансплантации не поддерживается. Продолжительность применения комплемент-блокирующей терапии у пациентов, перенесших рецидив аГУС после ТП, точно не установлена, но такие пациенты имеют высокий риск повторного рецидива в случае отмены экулизумаба.

3.5 Мониторинг эффективности и безопасности лечения

В большинстве случаев при аГУС предусматривается пожизненное применение комплементблокирующей терапии. Подобный режим лечения абсолютно необходим пациентам с идентифицированными мутациями генов факторов комплемента CFH, CFI, CFB и C3, поскольку они сопряжены с высоким риском рецидива аГУС [42, 69, 92, 93].

  • Мы не рекомендуем лабораторное мониторирование степени блокады комплемента для оценки эффективности экулизумаба в ходе комплементблокирующей терапии пациента с аГУС [88].
    УУР C (УДД – 5)

Комментарии: единственным доступным маркером для оценки степени блокады является общая гемолитическая активность комплемента СН50 [112]. Как правило, она остается низкой в течение 12-14 дней, чем и обусловлен двухнедельный интервал в период поддерживающей терапии. Блокада комплемента достигнута, если значения СН50 составляют <10%. Подавляющее большинство пациентов достигает этого уровня сразу же после первой инфузии экулизумаба, поэтому в ходе лечения нет необходимости мониторировать СН50, если у пациента во время периода индукции наблюдается положительная динамика показателей ТМА [69].

  • Мы рекомендуем определить общую гемолитическую способность комплемента (СН50) при отсутствии положительной динамики гематологических показателей пациента в период индукционной терапии для оценки эффективности блокады комплемента и для уточнения причины неэффективности экулизумаба [69].
    УУР C (УДД – 5)

Комментарии: показатель СН50 более 10% свидетельствует об отсутствии полной блокады комплемента, являющемся причиной неэффективной терапии. Недостаточная блокада комплемента связана с несколькими редкими причинами, к которым относятся индивидуальная недостаточность дозы экулизумаба, его экскреция с мочой при массивной протеинурии и нефротическом синдроме. Отсутствие блокады комплемента при адекватной дозе препарата может быть обусловлено генетическим вариантом С5, что обеспечивает резистентность к экулизумабу [113]. Кроме того, возможно появление в ходе терапии антител к экулизумабу, также приводящих к его неэффективности.

3.6 Профилактика нежелательных явлений терапии

  • Мы рекомендуем проводить ревакцинацию пациента против менингита вакциной для профилактики менингококковых инфекций серогрупп A, C, W, Y, полисахаридной, конъюгированной через 2 года после первой вакцинации при длительной комплемент-блокирующей терапии для профилактики менингококковой инфекции [69].
    УУР C (УДД – 5)

3.7 Лечение аГУС, ассоциированного с беременностью

ГУС-ассоциированный с беременностью (Б-ГУС) – это аГУС, развившийся в период от момента подтверждения факта беременности до 12 недель после родоразрешения или прерывания беременности [47, 114]. Более чем у 50% пациенток аГУС развивается при повторных беременностях. В подавляющем большинстве случаев заболевание возникает в III триместре и раннем послеродовом периоде. Б-ГУС характеризуется агрессивным течением и крайне неблагоприятным прогнозом: материнская смертность достигает 42% [47, 115]. Частота выявления генетических дефектов в системе комплемента при акушерском аГУС сопоставима с таковой в общей популяции пациентов с аГУС, что дает основания рассматривать это заболевание не как вторичную форму аГУС, а как истинную комплемент-опосредованную ТМА, для которой беременность явилась триггером [116, 117]. Важную роль в манифестации Б-ГУС играют осложнения беременности и родов – преэклампсия, кровотечения, оперативное родоразрешение, – представляющие собой дополнительные комплемент-активирующие состояния, рассматриваемые как триггеры острой ТМА [118-120]. Таким образом, лечение акушерского аГУС, безусловно, должно соответствовать тем же принципам, что и лечение аГУС.

  • Мы рекомендуем раннее (в течение 24 часов) начало плазмотерапии всем пациенткам с подозрением на Б-ГУС после прерывания беременности родоразрешения [47, 80, 114, 115, 118, 121].
    УУР B (УДД – 2)

Комментарии: в связи с особо тяжелым, нередко катастрофическим течением акушерского аГУС, необходимо незамедлительно начинать плазмотерапию, как только будет констатирована ТМА

  • Мы рекомендуем начинать комплемент-блокирующую терапию препаратом экулизумаб пациенткам с Б-ГУС при неэффективности плазмотерапии, проводимой в течение не менее 3 дней, для достижения ремиссии [114, 115, 118, 122].
    УУР B (УДД – 2)

Комментарии: протокол лечения акушерского аГУС аналогичен протоколу лечения пациентов с аГУС в отношении доз препарата, интервалов между введениями и продолжительности терапии. В случае Б-ГУС последняя должна определяться индивидуально.

  • Мы рекомендуем назначать терапию антибиотиками широкого спектра действия даже при одном только клиническом подозрении на появление инфекционных осложнений пациенткам с Б-ГУС, имеющим высокий риск развития системной инфекции [123, 124].
    УУР A (УДД – 2)

Комментарии: развитие ТМА следует рассматривать как фактор риска системной инфекции, так как ишемическое повреждение органов предрасполагает к инфицированию. Важным фактором риска инфекции является операция кесарева сечения, поскольку в подавляющем большинстве случаев преэклампсия, предшествующая развитию аГУС, служит показанием к оперативному родоразрешению. Таким образом, назначение антибиотиков пациенткам с аГУС является средством профилактики сепсиса [123, 124].