• Опыт применения манжеточных (туннельных) катетеров в ГКБ №52
  • Осмотр пациента  для решения вопроса о месте постановки катетера
  • Установка тЦВК
  • Осложнения при установке и последующей эксплуатацией тЦВК
• Показания и период формирования постоянного сосудистого доступа
• Требования к постоянному сосудистому доступу
• Обследование пациента
• Противопоказания к формированию постоянного сосудистого доступа
• Общие принципы формирования постоянного сосудистого доступа
• Литература

Установка тЦВК

Установка тЦВК выполняется в операционной или в рентгеноперационной в зависимости от ситуации. Перед установкой необходима всегда антибактериальная профилактика (однократное введение антибиотика). Область поставки катетера предварительно обрабатывается антисептическим раствором 2-3 раза, обкладывается стерильным бельем. Далее по УЗДГ контролем выполняется пункция центральной вены, например ПВЯВ. Следует отметить, что УЗДГ необходим во всех случаях, так как диаметр вены, просвет вены, топография вены могут изменяться от ранее стоящих в ней и удаленных катетеров. Достаточно часто встречаются: уменьшение просвета вены, вена по типу “песочных часов”, реже полная облитерация просвета, тромбоз просвета (вплоть до 90%), спазм вены от введенного в ткани новокаина (от анестезии), для бедренных вен – необходим УЗДГ контроль из-за частого расположения бедренной вены под бедренной артерией. В сложных случаях (раннее были установлены катетеры – временные или тЦВК) необходимо предварительно интраоперационно попытаться установить металлический проводник (например от однопросветного, инфузионного центрального катетера), чтобы убедится в проходимости центральной вены. Имплантацию предпочтительно выполнять чрескожно. Ввести можно и через разрез, но такой ввод часто приводит к тромбозу вены, который исключает дальнейшее использование этой точки [4]. При постановке катетера ретроградного туннелирования (например катетера ARROW) в ПВЯВ пунктируется вена иглой 18G под УЗДГ наведением, далее заводится металлический проводник до уровня правого предсердия (в рентгеноперационной – все визуализируется на экране), в условиях операционной – можно проверить точность установки проводника – это получить обратный ход металлического проводника (отскакивание) при сердечном сокращении, а также выполнить УЗДГ – ППВ, ЛВЯВ, ЛПВ для исключения перемещения проводника в данные сосуды, а также ЭХОКГ для визуализации проводника в правом предсердии и в дальнейшем установки концов катетера в области правого предсердия (катетер не должен соприкасаться с трикуспидальным клапаном). Далее выполняется рассечение кожи в области проводника – 1,0-1,5 см до m.platisma. Затем по проводнику вена дважды дилатируется и устанавливается разрывной интродюсер 16Fr с клапаном. Далее устанавливается выбранный катетер и удаляется металлический проводник и интродюсер.

Катетер проверяется на проходимость и зажимается мягким зажимом. В связи с тем, что часто отмечается затекание крови (иногда интенсивное) через щель между катетером и тканями, было придумано наложение 1-го шва атравматической иглой с рассасывающейся нитью вокруг катетера через m.platisma (это привело к исчезновению таких осложнений – как гематомы в области катетера, подтекание крови через швы). Далее обезболивается правая надключичная область, выполняется разрез кожи 0,5 см, вводится металлический проводник катетера по туннелю, туннель дилатируется, и затем проводится катетер через туннель. Рекомендовано выводить катетер на кожу примерно 2 см от манжеты, но по нашим данным 4-5 см от манжеты (частота инфекции значительно меньше). На наружную часть катетера присоединяется сменный блок с портами. Катетер заполняется раствором гепарина, швы на кожу. Ас. повязка. Внешний вид катетера представлен на рисунке №5.

Рисунок №1. Окончательный вид тЦВК после установки.

Технология ретроградного туннелирования, реализованная в катетерах для хронического гемодиализа, реализованная в катетерах для хронического гемодиализа ARROW – CANNON II Plus, обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционной антеградной методикой установки:

• Ретроградное туннелирование позволяет правильно установить кончик катетера до создания подкожного туннеля, и следственно установить манжету в нужном положении;
• Техника установки не требует надвигать кончики через подкожный канал перед введением в вену, что снижает вероятность инфицирования;
• Расщепленный V образный кончик катетера минимизирует риск окклюзии и снижает рециркуляцию диализированной крови менее 5%;
• Сменный блок портов позволяет сохранить сосудистый доступ при повреждении внешней части катетера и продлить время его функционирования (необходимость в повторной операции по установки катетера исчезает) ;
• Плотность материала позволяет удерживать угол изгиба катетера после установки (не происходит излома катетера в местах физиологических изгибов) и как следствие не терять скорость на гемодиализе по сравнению с другими катетерами.