Обследование пациента перед выбором вида постоянного сосудистого доступа

Соответствующие данные анамнеза и физикального обследования, также их интерпретация имеют существенное значение в аспекте пла­нируемого формирования сосудистого доступа. Вид и локализация пос­ леднего может также определяться продолжительностью жизни больно­го и предполагаемой длительностью терапии ТХПН [NKF-DOQI, 1997].

При выяснении анамнеза следует обращать внимание на следую­щие позиции.

Диагноз основного и сопутствующих заболеваний:

  • при сахарном диабете характерны патологические изменения со­судов, выражающиеся в поражении периферических артерий в виде атеросклероза, кальцифицирующего склероза и диффузного фиброза интимы [Бала'болкин М.И., 1989]. Поэтому формирование дистальных АВФ может представлять значительные трудности, а во многих случа­ях оказывается невозможным [Golledge J. et al., 1999; Hakaim A.G. et al., 1998]. С другой стороны, нарушение кровообращения в конечно­стях из-за поражения сосудов при сахарном диабете значительно уве­личивает риск возникновения синдрома "обкрадывания" при созда­нии ПСД с использованием артерий большего диаметра [Wixon C.L. et al., 2000]. У больных сахарным диабетом, по сравнению с общей популяцией пациентов с ХПН, выше риск смертности по причине ин­фекционных осложнений [Dhingra R.K. et al., 2001]. Поэтому плани­рование ПСД, по возможности, должно осуществляться таким обра­зом, чтобы избежать постановки временного центрального венозно­го катетера, а также имплантации ССП;
  • при поликистозе во многих случаях имеет место рассыпной тип строения венозного русла на предплечье без формирования выражен­ного основного ствола, пригодного для использования в качестве фис­тульной вены;
  • порок клапанов сердиа или их протезирование в анамнезе необхо­димо принимать во внимание в связи с увеличением частоты инфекци­онных осложнений сосудистых доступов с применением ССП [NKF-DOQI, 1997];
    • сердечная недостаточность любого происхождения требует осо­бого внимания при создании артерио-венозного соустья (минимально необходимого диаметра и возможно более дистальной локализации) с целью минимизировать негативные последствия неизбежного увеличе­ния нагрузки на сердце. Формирование АВФ предрасполагает к росту риска развития ишемии миокарда по причине возникновения дисбалан­са между его кровоснабжением и повышением потребления кислорода из-за увеличения сердечного выброса [NKF-DOQI, 1997; Besarab A. et al., 2001; Savage М.Т. et al., 2002];
  • ожирение, локально проявляющееся в значительном увеличении толщины слоя подкожной жировой клетчатки, может служить причи­ной технических трудностей при пункции даже пригодной в функцио­нальном отношении АВФ. В этом случае может быть целесообразным выбор в сторону транспозиции фистульной вены или имплантации ССП, размещение которых в подкожном тоннеле возможно осуществить более поверхностно;
  • артериальная гипотония в большинстве случаев является одной из основных причин прекращения функции ПСД вследствие тромбоза. Поэтому методом выбора во многих случаях может быть формирова­ние проксимальной АВФ, так как в этом случае анастомоз накладыва­ется между сосудами большего диаметра;
  • нарушения свертывающей системы крови по типу гиперкоагуля­ции могут служить причиной тромбозов в ближайшем послеопераци­онном периоде при отсутствии хирургических, анатомических и гемо­динамических проблем;
  • воспалительные заболевания вен (флебит, тромбофлебит) суще­ственно осложняют использование пораженных сосудов в качестве ПСД;
  • злокачественные опухоли и другие заболевания в терминальной стадии (ИБС, цирроз печени, туберкулез, СПИД и т. д.), ограничи­вающие продолжительность жизни пациента, делают неоправданным формирование ПСД у некоторых больных.

2. Возраст пациента. У лиц пожилого возраста, с одной стороны, увеличивается вероятность атеросклеротического поражения перифе­рических сосудов, что затрудняет формирование дистальных АВФ. С другой стороны, возрастает риск прогрессирования или развития сер­ дечной недостаточности при увеличении сердечного выброса после создания АВФ или имплантации ССП [Iwashima Y. et al., 2002].

3. Катетеризация центральной вены в прошлом или использова­ние кардиостимулятора. Возможен стеноз (вплоть до окклюзии) цент­ральной вены (подключичной, бедренной), что может приводить к раз­витию соответствующих осложнений сосудистого доступа (тромбоз, синдром венозной гипертензии) Butterly D.W. and Schwab S.J., 2000; Haimov M., 1987; Kojecky Z. et al., 2002; Marr K..A. et al., 1997; Megerman J. et al., 1999; Nassar G.M. and Ayus J.C., 2001; Rodriguez J.A. et al., 1999; Saad T.F., 1999; Stoica S.C. et al., 1998; Tanriover B. et al., 2000; Tokars J.I. et al., 2001; Verghese S. et al., 1999; NKF-DOQI, 1997]. Поэто­му при необходимости обеспечения временного сосудистого доступа у­становка внутривенного катетера должна осуществляться по возмож­ности в яремные вены [Kybartiene S. and Kuzminskis V., 2003].

4. Катетеризация или многочисленные пункции периферических артерий или вен в прошлом. Возможно повреждение и (или) склероти­ческие изменения сосудов, планируемых для формирования ПСД.

5. Сосудистый доступ в анамнезе. Ранее имевшие место сосудис­тые доступы (АВШ, АВФ, ССП) ограничивают выбор места формиро­вания следующего. При создании нового ПСД необходимо учитывать причину прекращения функции предыдущего сосудистого доступа.

6. Оперативные вмешательства и травмы в области конечностей, шеи, грудной клетки. Повреждение сосудов в связи с перенесенной опе­рацией или травмой могут ограничивать выбор места создания ПСД [NKF-DOQI, 1997].

Предполагаемая трансплантация от родственного донора. В этом случае временный сосудистый доступ может быть достаточным. Более того, при выполнении преддиализной трансплантации необходимость его применения отпадает вовсе.

Физикальное обследование предусматривает объективную оценку состояния периферических и (или) магистральных сосудов и общего состояния больного.

Осмотр позволяет сделать предварительный прогноз о возмож­ной локализации планируемого ПСД:

  • наличие отека и (или) венозных коллатералей, а также различ­ные размеры конечностей свидетельствуют о нарушении венозного от­ тока вследствие стеноза или окклюзии магистральных вен, что делает нецелесообразным наложение ПСД на определенном участке или на всей конечности в целом;
  • воспалительные заболевания вен (флебит, тромбофлебит) требу­ют предварительного лечения перед формированием ПСД;
  • выявление мест предшествующей катетеризации центральных и периферических сосудов, а также признаков имевшихся операций и травм способствует уточнению локализации ПСД;
  • наличие выраженного слоя подкожной жировой клетчатки в об­ласти предплечья может создать значительные трудности при последу­ющей эксплуатации АВФ, находящейся в этой зоне.

2. Пальпация вен, пережатых жгутом, и их картирование позволя­ ет выбрать вену, подходящую для использования в качестве фистульной. Определение наличия пульса и его характера в проекции пери­ферических артерий в абсолютном большинстве случаев окончатель­но разрешает вопрос о месте формирования ПСД.

3. Дополнительные методы исследования применяются в отдель­ных случаях:

  • измерение АД при указании на имеющуюся гипотензию или вы­раженную гипертензию. При артериальной гипертензии увеличивает­ся риск послеоперационного кровотечения с формированием гематомы, пониженное артериальное давление является фактором риска тром­боза и не "созревания" АВФ [Feldman H.I. et al., 2003];
  • выполнение допплер-сонографии (или) флебографии показано при наличии данных (в том числе анамнестических) о возможном на­рушении оттока по магистральной вене. По нашему мнению, допплер-сонография обязательна перед имплантацией ССП в любой локализа­ции, так как позволяет определить проходимость и диаметр сосудов (особенно важно - глубоких вен), предполагаемых для создания ПСД. УЗИ может быть целесообразным при необходимости уточнить диа­метр сосудов, планируемых для создания АВФ: диаметр a. radialis 1,5— 2 мм и менее, a v. cephalica 2 мм и менее - является предиктором (84%) не "созревания" АВФ до функционально пригодной [Goldstein L.J. and Gupta S., 2003; Jungling A. et al., 2003; Mendes R.R. et al., 2002; Shemesh D. et al., 2003];
  • сосудистые доступы могут изменять сердечный выброс [NKF-DOQI, 1997], поэтому у пациентов с сердечной или (и) дыхательной недостаточностью исследование состояния сердца должно предварять формирование ПСД (ЭКГ, ультразвуковое и допплеровское исследо­вание сердца, рентгенография грудной клетки).

В целом у пациентов из группы повышенного риска в плане фор­мирования сосудистого доступа (пожилые, страдающие сахарным диа­бетом, ожирением и поликистозом) следует стремиться к формирова­нию дистальных АВФ. Это позволяет снизить риск развития соответ­ствующих осложнений и сохранить сосудистый ресурс для последую­щих хирургических вмешательств. При тщательном отборе пациентов, соблюдении хирургической техники и тактики послеоперационного ведения (обеспечение условий для функционального "созревания" АВФ) эту задачу удается решить в большинстве случаев.