Общие принципы формирования постоянного сосудистого доступа
Хирургические вмешательства по формированию и коррекции ПСД должны выполняться по канонам сосудистой хирургии в условиях операционной. Помимо общехирургических инструментов (брюшистый скальпель, зажимы "москит" и Bilrot, диссектор, коагуляционный хирургический пинцеты, острозубые и тупоконечные крючки) необходимо наличие специального набора, включающего в себя атравматические сосудистые зажимы, ножницы, бужи, пинцеты и иглодержатель. Одним из обязательных условий успешного проведения операции является наличие электрокоагулятора.
При обеспечении доступа к сосудам целесообразно применение ретрактора с кремальерой (рис. 1, цв. вкл.). Для удержания сосудов используются мягкие пластиковые или тканевые турникеты. В зависимости от вида (артерия или вена) и диаметра сосудов, а также степени изменения сосудистой стенки (атеросклероз, сахарный диабет, кальциноз, гиперплазия интимы) применяются различные виды сосудистых зажимов (рис. 2, цв. вкл.). При наложении сосудистых зажимов следует выбирать наименее скомпрометированные участки сосудистой стенки, чтобы не отслоить и не повредить имеющиеся атеросклеротические бляшки. Рассечение стенок сосудов производится по средством остроконечного скальпеля и угловых ножниц (рис. 3, цв. вкл.). Сосудистые бужи разного диаметра применяются при необходимости дилатации просвета сосуда. Для введения гепаринизированного физиологического раствора в просвет сосуда очень удобна булавовидная канюля (рис. 4, цв. вкл.). При формировании сосудистого шва используются сосудистые пинцеты и иглодержатели (рис. 5, цв. вкл.).
Для обеспечения прецизионной техники выполнения сосудистых анастомозов может применяться специальная оптика (очковая или налобная лупа с увеличением 2,5-4,5 и фокусным расстоянием 30-50 см).
Оптимальным шовным материалом при формировании АВФ является полипропиленовая монофиламентная нерассасывающаяся нить "Prolene-7/0" (или аналогичные) длиной 45-60 см с двумя иглами диаметром 220-295 микрон. В некоторых случаях (относительно большой диаметр сосудов, склерозированная стенка артерии) применяются нити "Prolene-6/0" с диаметром игл до 380 микрон. Предпочтительным шовным материалом при формировании анастомозов ССП с сосудами и реконструктивных операциях на сосудистых протезах является атравматическая монофиламентная нить из политетрафторэтилена Gore-tex®-6/0 с иглами CV-6.
В процессе наложения сосудистого шва следует периодически орошать просвет сосудов гепаринизированным физиологическим раствором.
При создании АВФ могут применяться следующие типы сосудистых анастомозов: "конец вены - бок артерии", "конец вены - конец артерии", "бок вены - бок артерии" и "конец артерии - бок вены". При формировании дистальной АВФ между a. radialis и v. cephalica могут использоваться все приведенные варианты. Поэтому этот вид АВФ может служить моделью для демонстрации гемодинамических особенностей различных вариантов сосудистых анастомозов [Hai-mov М., 1987].
Гемодинамические характеристики дистальной АВФ
| Вариант сосудистого анастомоза | Скорость кровотока (мл/мин) | Кровяное давление в кисти (мм рт. ст.) | ||
|---|---|---|---|---|
| фистула | проксимальная вена | артериальное | венозное | |
| до формирования АВФ | - | 18 | 95 | 3 |
| бок вены - бок артерии | 571 | 434 | 58 | 26 |
| бок вены - конец артерии | 474 | 369 | 92 | 23 |
| конец вены - бок артерии | 507 | 507 | 61 | 4 |
| конец вены - конец артерии | 435 | 435 | 91 | 6 |
* таблица с некоторыми сокращениями приведена из монографии Haimov М. (ed.) // Vascular access. A practical guide / Futura Publishing Company, Inc., Mount Kisko, New York, USA - 1987. - 184 p.
Наибольший кровоток достигается через анастомоз, сформированный по типу “бок вены - бок артерии” (табл. 2). Это объясняется тем, что кровь притекает в фистулу из двух участков артерии (проксимального и дистального) и оттекает через два участка вены (про ксимальный и дистальный). Из-за того что в большинстве случаев в дистальной артерии присутствует ретроградный кровоток, при анастомозе "бок вены - бок артерии" повышается вероятность "обкрадывания" периферических отделов конечности. Другим неблагоприятным следствием формирования такого анастомоза является быстрое развитие синдрома венозной гипертензии по причине сброса крови по дистальному участку вены [Kootstra G. et al., 1979]. Поэтому АВФ, при которых создаются условия для ретроградного тока крови по венам ("бок вены - бок артерии" и "бок вены - конец артерии", то есть так называемые "ретроградные" АВФ), в настоящее время практически не находят применения.
В клинической практике формирования АВФ широкое применение находят только два варианта. Наиболее оптимальным и используемым в подавляющем большинстве случаев является анастомоз по типу "конец вены - бок артерии". Преимущества этого способа по сравнению с другими заключаются в меньшей частоте послеоперационных осложнений, связанных с изменением гемодинамики в бассейне используемых для создания АВФ сосудов, при достаточном кровотоке по самой фистуле.
Анастомоз по типу "конец вены - конец артерии" обеспечивает наименьшую скорость кровотока по фистуле и поэтому формируется случаях невозможности (по топографо-анатомическим или иным причинам) наложения анастомоза по типу "конец вены - бок артерии". Применяется исключительно при создании дистальных АВФ. С учетом обеспечения достаточного артериального давления в кисти является приоритетным для профилактики и коррекции синдрома "обкрадывания". Не используется при создании ПСД с магистральны ми артериями из-за риска развития ишемии конечности.
Имплантация сосудистых протезов на магистральные сосуды конечности практически всегда осуществляется по типу "конец протеза - бок сосуда", что объясняется необходимостью сохранить удовлетворительное кровоснабжение конечности и отток венозной крови в систему одной из полых вен. В некоторых случаях с целью уменьшения ретроградного кровотока анастомоз ССП с веной (большой подкожной веной ноги, одной из двух плечевых вен) может быть сформирован по типу "конец протеза - конец вены".
Наличие информации о типе сосудистого доступа, используемого в качестве ПСД, крайне важно при планировании формирования следующего или реконструктивных операций на имеющемся сосудистом доступе, так как во многих случаях позволяет оптимизировать хирургическое вмешательство, снизить риск осложнений и сохранить сосудистый ресурс.
Обязательными требованиями при соединении сосудов являются герметичность сосудистого шва и отсутствие выраженного сужения в области анастомоза. Важными условиями эффективного соединения сосудов являются достаточная мобилизация сосудов, соприкосновение внутренних поверхностей сшиваемых сосудов по линии шва, а также применение хирургической техники, исключающей повреждение интимы.
При формировании сосудистого анастомоза между артерией и веной в подавляющем большинстве случаев в различных вариантах применяется обвивной непрерывный шов.
Описание всех возможных вариантов сосудистого шва имеется в специальной литературе [Белов Ю.В., 2000]. Часто выбор техники определяется опытом и предпочтением хирурга.
По нашему мнению, при формировании АВФ наиболее удобен и эффективен метод, при котором сосудистый анастомоз формируется в следующей последовательности. Сначала с помощью монофиламентной нити с двумя иглами накладывается узловой шов, соединяющий проксимальные углы в зоне рассечения стенок сосудов, при этом нити не перерезаются, а используются для дальнейшего формирования анастомоза. Посредством одной из двух имеющихся нитей формируется задняя губа анастомоза (рис. 4, А, Б) путем наложения обвивного непрерывного шва в дистальном направлении с захватом дистального угла и переходом на переднюю губу (рис. 5, А).
Формирование передней губы анастомоза начинается также от проксимального угла (используется вторая нить) в дистальном направлении и завершается завязыванием двух нитей в зоне их соприкосновения (рис. 5, Б). Данная методика позволяет обеспечить полный контроль на всех этапах формирования анастомоза, что особенно важно при значительном натяжении сосудов и исключает такую серьезную хирургическую погрешность, как подшивание задней стенки сосуда к передней.
При создании соустья сосуда с ССП выбор техники наложения анастомоза крайне индивидуален и определяется топографическими взаимоотношениями сосудов, глубиной их расположения и выбранной последовательностью формирования анастомоза протеза с артерией или веной.
В ряде случаев (например, при создании завершающего анастомоза ССП с артерией, при глубокой операционной ране) оптимальным в плане удобства применения является вариант формирования анастомоза по принципу "парашюта". Он заключается в наложении обвивного сосудистого шва на определенном отрезке (например, на заднюю губу) анастомоза при положении сосудов (или ССП и сосуда) на расстоянии друг от друга (рис. 6). Затем диастаз между сосудами ликвидируется путем потягивания за нити, после чего формируется оставшаяся часть анастомоза.
Рис. 4 (А, Б).Формирование задней губы сосудистою анастомоза.
Рис. 5 (А, Б).Формирование передней губы сосудистого анастомоза.
Почти всегда после снятия сосудистых зажимов имеет место кровотечение большей или меньшей степени выраженности. В абсолютном большинстве случаев источником его являются игольные проколы стенок сосудов или ССП по линии швов. В этом случае ошибкой является наложение дополнительных швов непосредственно после снятия сосудистых зажимов. Гемостаз достигается мягким прижатием марлевого шарика или салфетки в области анастомоза в течение нескольких минут при формировании АВФ и иногда значительно дольше при имплантации ССП. Если же имеется выраженное кровотечение по причине технической ошибки или прорезывания одного или нескольких швов, то гемостаз обеспечивается наложением отдельных дополнитель ных узловых швов тем же шовным материалом, который использовал ся для формирования сосудистого анастомоза.
Рис. 6.Вариант формирования задней губы сосудистого соустья.
Перед сшиванием краев операционной раны оценивается функция ПСД. Показателями ее удовлетворительности является систолодиастолическое дрожание сосудистой стенки, передающееся через мягкие ткани на поверхность кожи. Наличие пульсации ПСД без дрожания свидетельствует о наличии препятствия оттоку крови. В этом случае должна быть проведена тщательная ревизия на предмет перекрута или сдавления фистульной вены в подкожном тоннеле, а в случае имплантации ССП - также и проходимость венозного анастомоза.
С целью профилактики инфекционных осложнений операционная рана орошается или обкалывается раствором антибиотика (мы применяем раствор диоксидина). Сшивание краев операционной раны производится посредством наложения отдельных узловых швов таким образом, чтобы исключить сдавление вновь сформированного сосудистого доступа. При сшивании слоя подкожной жировой клетчатки (при его выраженности и при имплантации ССП) используется рассасывающийся шовный материал. После завершения кожных швов обязателен пальпаторный или аускультативный контроль функции ПСД. Асептическая повязка или наклейка накладываются не туго, чтобы избежать сдавления АВФ или ССП.
Дежурному медицинскому персоналу и пациенту даются рекомендации по контролю артериального давления (коррекция гипотензии и гипертензии) и по уходу за ПСД (не использовать данную конечность для измерения артериального давления, полностью исключить на ней пункции вен для лабораторных и лечебных целей, при развитии отека - ослабить повязку, следить за тем, чтобы не возникали условия для сдавления вены - соответствующее положение конечности пациента во время сна и бодрствования).
Перевязки в первые 2-3 дня после операции проводятся ежедневно, затем - через день. Послеоперационные швы снимаются в зависимости от быстроты заживления раны, но обычно - на 10-14 день.
В послеоперационном периоде назначаются подкожные инъекции антикоагулянтов (гепарин в дозе 2500-5000 Ед. до 4 раз в сутки под контролем времени свертывания крови, оптимально 6-8 минут) в течение 7-10 дней.
Во многих случаях при формировании АВФ (у ослабленных больных, при наличии внутривенного катетера) и всегда при имплантации ССП показано профилактическое назначение антибиотиков в течение 3-7 дней, а при наличии внутривенного катетера - до его удаления.