Требования к постоянному сосудистому доступу

Основные принципы рационального использования ресурса сосудов

Наличие множества вариантов формирования ПСД для проведе­ния программного гемодиализа требует тщательного выбора и плани­рования каждой операции. При этом необходимо учитывать как бли­жайший результат операции, так и отдаленную перспективу больного возможностью последующих реконструктивных вмешательств.

  • Выбор вида операции должен производиться с учетом возраст­ных, конституциональных и нозологических особенностей больного, а также степени сохранности периферических сосудов.
  • Формирование нативной АВФ является методом выбора вида ПСД. Применение ССП для создания ПСД абсолютно показано толь­ко в тех случаях, когда полностью отсутствуют или использованы воз­можности формирования нативной АВФ. Это обусловлено лучшей сохранностью функции нативных АВФ, меньшим количеством необходимых корригирующих процедур в бли­жайшем и отдаленном послеоперационном периоде, меньшей частотой инфекционных осложнений, относительной простотой технического выполнения, более низкой себестоимостью по сравнению с использо­ванием ССП.
  • Локализация АВФ - возможно наиболее дистальный участок поверхностной вены с учетом необходимости создания артерио-веноз­ного соустья достаточного диаметра и возможных косметических по­ следствий. Такой подход позволяет сделать доступным для пункций макси­мально протяженный отрезок вены, обеспечить возможность для не­обходимых реконструктивных вмешательств на проксимальной час­ти сосудов, уменьшить вероятность возникновения синдрома "обкра­дывания" или сердечной недостаточности по причине неадекватно большого сброса артериальной крови в венозное русло. При сходных топографо-анатомических характеристиках сосудов на обеих конеч­ностях выбор стороны операции осуществляется с учетом пожеланий пациента. В большинстве случаев имеется возможность формирова­ния ПСД не на доминантной руке, которая субъективно более фун­кционально значима для больного (вождение автомобиля, ношение часов и т. п.).
  • Формирование АВФ только по типу "конец вены - в бок арте­рии" в антеградном направлении. Полный отказ от создания "ретрог­радных" АВФ. Такой подход обеспечивает радикальное снижение частоты синд­рома "обкрадывания" и синдрома венозной гипертензии, а также ко­личества необходимых корригирующих операций. Следует пояснить, что отказ от формирования "ретроградных" АВФ подразумевает под собой наличие материальных и технических возможностей для имплантации (в случае необходимости) ССП. При отсутствии таких возможностей и исчерпании ресурсов сосудов для создания других видов АВФ формирование "ретроградной" фистулы может быть признано оправданным.
  • Применение дополнительных инструментальных методов иссле­дования (рентгеноконтрастная фистулография, допплер-сонография) позволяет своевременно диагностировать развитие осложнений ПСД, что способствует их успешной профилактике и коррекции.
  • При развитии осложнений со стороны ПСД, утрате функции или плохих эксплуатационных качествах приоритет отдается ранним рекон­структивным вмешательствам, направленным на восстановление или улучшение функции ПСД. Только при невозможности или неэффектив­ности такого вмешательства рассматривается вопрос о формировании ПСД с использованием других интактных сосудов.

Применение этих принципов на практике позволяет обеспечить длительное функционирование ПСД, максимально сократить риск воз­ можных осложнений, создать условия для успешных реконструктив­ных вмешательств, рационально использовать ресурс сосудов. При тщательном отборе пациентов, своевременном планировании и выбо­ре вида сосудистого доступа, регулярном мониторинге его состояния успех в формировании и реконструкции ПСД может быть обеспечен в абсолютном большинстве случаев. Наибольший прогресс в этой облас­ти возможен при достижении тесного взаимодействия специально под­готовленных хирургов и нефрологов центра гемодиализа на основе еди­ной политики в отношении ПСД.

Требования к постоянному сосудистому доступу

Планируемый ПСД должен быть оценен с точки зрения его функ­циональных качеств, надежности и безопасности. Он должен отвечать следующим требованиям:

  • адекватность, то есть способность обеспечивать кровоток че­рез диализатор не менее 250-300 мл/мин и иметь кровоток не более 1000 мл/мин в АВФ и 1500 мл/мин в ССП. При меньших показателях кровотока значительно снижается эффективность проводимого гемо­ диализа, требуется увеличение его продолжительности, что неблаго­желательно сказывается на состоянии пациента и затрудняет работу центра гемодиализа. Показатели кровотока выше указанных пара­метров связаны с повышением риска развития таких осложнений, как сердечная недостаточность (по причине вынужденного увеличения сердечного выброса) [Besarab A. et al., 2001; Ori Y. etal., 2002], синд­ром "обкрадывания", образование аневризм;
  • доступность для пункций;
  • достаточная протяженность, позволяющая обеспечить смену то­чек пункции ПСД (способствует длительному функционированию ПСД, снижает риск развития аневризмы фистульной вены) и необходимое расстояние между артериальной и венозной иглами (профилактика ре­циркуляции крови);
  • безопасность - минимальный риск опасных для здоровья и жиз­ни осложнений;
  • физиологичность - не нарушать двигательных и чувствительных функций больного;
  • комфортность для пациента - возможность его нахождения на сеансе гемодиализа непрерывно в течение 3,5-4 часов;
  • косметичность - возможность скрытия послеоперационного рубца под одеждой (особенно актуально для женщин), что является одним из факторов отказа от формирования АВФ в "анатомичес­кой табакерке".

Тактика этапного ангиохирургического обеспечения больных на гемодиализе

С целью стандартизации и повышения эффективности оператив­ных вмешательств, направленных на создание и поддержание функции ПСД у каждого пациента, нами рекомендуется тактика этапного ангио­хирургического обеспечения больных на программном гемодиализе. В нее входят те виды доступов к сосудам, которые при необходимости над­лежит использовать в строго определенной последовательности. Этапность тактики заключается не только в соблюдении этой последователь­ности, но и в том, что каждое вмешательство, являясь логическим про­должением предыдущего, в то же время во многих случаях подготавли­вает оптимальные условия для выполнения последующего.

Рекомендуемые для практического применения в современных ус­ловиях типы ПСД классифицируются нами как первичные (дисталь­ные АВФ), вторичные (проксимальные АВФ) и третичные (импланта­ция ССП). В основу такой классификации положены очередность их формирования и соответствие этапам тактики (табл. 1 и рис. 2).

Этап Тип ПСД Вид и локализация ПСД
I первичный (дистальные АВФ) АВФ "конец v. cephalica - в бок a. radial is" в нижней и средней третях предплечья
II вторичный (проксимальные АВФ) АВФ "конец v. intermedia cubiti (v. intermedia cephalica, v. intermedia basilica), v. cephalica, v. basilica - в бок a. brachialis (a. radialis,a. ulnaris) в верхней трети предплечья или нижней трети плеча"
III третичный (имплантация ССП) все виды ПСД с применением ССП в любой локализации

Таблица №1. Виды сосудистых доступов на этапах формирования.

Любой кандидат на первичное или повторное формирование со­ судистого доступа должен быть оценен с позиции целесообразности выбора конкретного вида ПСД, который определяется исходными анатомо-физиологическими особенностями пациента и неудачными ис­ходами предшествующих операций. Соблюдение очередности этапов желательно, но не всегда достижимо. У ряда пациентов первый ПСД обеспечивается путем формирования сосудистого доступа, соответ­ствующего II и даже III этапу.

На первом этапе используются наиболее простые виды АВФ (ди­стальные), которые возможно сформировать у абсолютного большин­ства пациентов, у которых до этого не выполнялись хирургические вмешательства на сосудах верхних конечностей. Рациональное исполь­зование для формирования дистальных АВФ только двух сосудов предплечья - a. radialis и v. cephalica - обеспечивает надежный и дли­тельно функционирующий доступ. Сохранность функции впервые сформированной дистальной АВФ в течение 1 года без повторных вмешательств по данным разных авторов составляет от 54% до 85% [Ascher Е. et al., 2000; Berman S.S. and Gentile A.T., 2001; Burkhart H.M. and Cikrit D.F., 1997; Dixon B.S. et al., 2002; Turmel-Rodrigues L. et al., 1997], через 3 года - 57% [Berardinelli L. and Vegeto A., 1998], а среднее время функционирования - 4 года [Rodriguez J.A. et al., 1999].

Такие показатели эффективности позволяют практически полнос­тью отказаться от других видов АВФ в дистальной части предплечья (между a. ulnaris и v. cephalica, a. ulnaris и v. basilica с транспозицией последней) как более сложных в хирургическом плане, менее удобных и надежных в эксплуатации. Целесообразность формирования АВФ в так называемой анатомической "табакерке" дискутабельна. По наше­му мнению, недостатки метода (создание соустья между сосудами в области их минимального диаметра, а также косметические неудобства для пациента) не способствуют его широкому применению, даже с уче­том его достоинств (достижение максимальной длины фистульной вены, близкое расположение анастомозируемых сосудов) [Wolowczyk L. et al., 2000].

Для ряда больных формирование функционально полноценных дис­тальных АВФ проблематично или невозможно в силу объективных причин (склероз или кальциноз a. radialis при сахарном диабете или атеросклерозе, рассыпной тип строения поверхностных вен, недоста­точный диаметр сосудов, значительный слой подкожной жировой клет­чатки, выраженная гипотония, гиперкоагуляция). В этом случае пер­вичный вариант ПСД у такой категории пациентов соответствует ви­дам АВФ, используемым на II этапе.

Второму этапу соответствуют нативные АВФ, для формирования которых, в зависимости от топографо-анатомических особенностей сосудистого русла, используются a. brachialis (или ее ветви в непос­ редственной близости от нее) и поверхностные вены локтевой облас­ти (рис. 3). При выборе вены приоритет в порядке очередности отда­ется v. intermedia cubiti (в этом случае кровоток через v. intermedia cephalica и v. intermedia basilica осуществляется одновременно в бас­сейн V. cephalica и v. basilica), v. intermedia cephalica, v. cephalica (при этом в большинстве случаев требуется выполнить ее мобилизацию на относительно большом протяжении). Как крайний вариант с целью отсрочки операций с использованием ССП все большее распростра­нение получают АВФ, созданные путем анастомозирования a. brachialis (или одной из ее ветвей) с v. intermedia basilica или v. basilica с транспозицией последней [Butterworth Р.С. et al., 1998; Humphries A. Jr. et al., 1999; Lindner J., 1997; Matsuura J.H. et al., 1998; Murphy G.J. et al., 2000; Sands J.J., 2000; Gibson K.D. et al., 2001; Zielinski C.M. et al., 2001; Oliver M.J. et al., 2001].

img

На третьем этапе для создания ПСД возникает необходимость в имплантации ССП, так как все возможности использования поверх­ ностных вен пациента отсутствуют или уже исчерпаны. В первую оче­редь рассматривается возможность анастомозирования ССП с глубо­кими сосудами верхней конечности (а. и v. brachialis). Анастомозиро­вание с магистральными сосудами нижней конечности (а. и v. femoralis, v. saphena magna) менее предпочтительно, так как при такой локали­ зации сосудистого протеза возрастает вероятность развития серьез­ ных осложнений (инфицирование, кровотечение) [Cull J.D. et al., 2004]. Кроме этого, более затруднен гигиенический уход за зоной пункций ССП, а у пациента может возникать дискомфорт при ходьбе.

После исчерпания ресурсов сосудов конечности может быть при­нято решение о формировании так называемых нестандартных видов ПСД. ССП также имплантируется в подкожную жировую клетчат­ку, но анастомозируется с магистральными сосудами шеи (сонные ар­терии и яремные вены) и (или) туловища (подключичные, подвздош­ные сосуды).

Подчеркнем, что переход от одного этапа к другому может осуще­ствляться на разных сроках лечения, но только в тех случаях, когда полностью реализованы возможности предыдущего этапа в обеспече­нии пациента функционально полноценным ПСД.

Помимо основных оперативных вмешательств с задачей форми­рования одного из видов ПСД на каждом из этапов могут выпол­няться различные реконструктивные операции, целью которых явля­ется поддержание, восстановление или улучшение функции сосудис­того доступа. Частота и характер таких вмешательств зависит от причины и степени выраженности развившихся осложнений.

Окончательное принятие решения о выборе оптимального вида ПСД для конкретного больного возможно только после уточнения анамнеза, характера основного и сопутствующих заболеваний пациен­та, оценки состояния сосудов (включая инструментальные методы), планируемых для формирования ПСД.