Показания и период формирования постоянного сосудистого доступа

Показанием для формирования ПСД является необходимость про­ ведения долговременного программного гемодиализа у пациентов с ТХПН.

В отношении периода создания ПСД существует единая точка зре­ния. Оптимальной является ситуация, когда имеется возможность фор­мирования АВФ как минимум за один месяц (лучше 3-4 месяца) до пред­ полагаемого начала гемодиализа. Большинство исследователей счи­ тает, что такой момент наступает при показателях креатинина плаз­мы крови 4-5 мг/дл и клубочковой фильтрации 15-25 мл/мин. При не­ возможности наложения АВФ, как минимум за 3-6 недель до предпо­ лагаемого начала гемодиализа, следует имплантировать ССП [Руко­водство по диализу, 2003; NKF-DOQI, 1997]. Преимущества превен­тивного формирования ПСД очевидны: запас времени для "созрева­ния" АВФ и заживления послеоперационной раны, достижение адек­ватного кровотока по АВФ, отсутствие необходимости во временном сосудистом доступе с сопутствующими ему осложнениями (инфициро­вание, кровотечение, стеноз и окклюзия магистральной вены, пневмо- и гемоторакс).

По нашим данным, в группе пациентов без временного сосудис­того доступа в анамнезе лучше сохранность функции и меньше час­тота осложнений ПСД (тромбоз, синдром венозной гипертензии) по сравнению с группой, у которой ПСД формировался на фоне имею­ щегося временного доступа (внутривенного подключичного катете­ ра). Это объясняется тем обстоятельством, что у пациентов без вре­менного сосудистого доступа подключичные вены не скомпромети­рованы, а значит существенно меньше вероятность развития их сте­ноза или окклюзии. Доказано, что стеноз подключичной вены после ее канюлирования развивается у 15-50% пациентов на хроническом гемодиализе по причине механической травмы и инфекционного по­ ражения [Hernandez D. et al., 2001].

Проблема остается актуальной и в связи с тем, что доля пациен­тов, которым ПСД был сформирован заблаговременно, остается недо­ статочной и составляет по данным различных авторов 32-50%. У большинства же пациентов диализ начинается посредством внутривенного катетера [Besarab A. et al., 2000; Friedman A.L. et al., 2000; Oncevski A. et al., 2000; Rodriguez J.A. et al., 1999; Stehman-Breen C.O. et al., 2000].

Такое положение определяется наличием и сочетанием ряда объек­тивных и субъективных факторов:

  • благодаря улучшению качества гемодиализа постоянно увели­чивается доля пациентов пожилого возраста и с серьезными сопутству­ющими заболеваниями;
  • невозможность в ряде случаев превентивного формирования по­стоянного сосудистого доступа объясняется быстрым (фульминантным) прогрессированием почечной недостаточности или поздним обраще­нием больного за медицинской помощью;
  • наличие анатомо-физиологических особенностей или патологи­ческих изменений сосудов у значительной доли пациентов могут зна­чительно удлинять время "созревания" АВФ;
  • дефицит гемодиализных мест (особенно актуально для России) ведет не к плановому, а к экстренному формированию ПСД (чаще у пациентов, у которых гемодиализ инициирован срочно по жизненным показаниям посредством внутривенного катетера).

Многочисленные модификации метода, представляющие на сегодняшний день лишь ис­торический интерес, позволили значительно продлить сроки функци­онирования и повысить безопасность использования данного сосу­дистого доступа [Faris T.D. and Garey Т.А., 1967; Vorwerk D. et al., 1994, 1995]. Из них наибольшую известность приобрели следующие. Силастиковый АВШ Allen-Brown вместо наконечников (с целью из­бежать при канюляциии повреждения интимы, а также для профи­лактики ее гиперплазии) имел дакроновые манжеты, предназначенные для анастомозирования с сосудами по типу “конец - в конец” [Raja- gopalan P.R. and Fitts C.T., 1978]. АВШ Thomas также имел дакроно­вые конечные участки и манжеты, разработанные для формирования анастомозов посредством наложения сосудистых швов с а. и v. femora- lis пациента по типу “конец - в бок” [Thomas G.L., 1969]. АВШ Busel- meier U-образной формы с тефлоновыми наконечниками предназна­чался для почти полной подкожной имплантации (за исключением двух коннекторов для соединения с магистралями гемодиализного ап­парата) [Buselmeier T.G. et al., 1972]. Использование АВШ с дакроновыми и тефлоновыми манжетами несколько улучшило результаты эксплуатации за счет стабилизации шунта в мягких тканях и пре­дупреждения проникновения инфекции [Vorwerk D. et al., 1994, 1995].

Однако высокий уровень осложнений и ограниченные сроки фун­кционирования АВШ (для артериального сегмента максимально 1- 2 года, для венозного - 10-12 месяцев) не позволяют использовать АВШ в качестве долговременного сосудистого доступа. Наиболее частыми осложнениями в процессе его применения были тромбозы, нагноения, облитерация сосудов, эрозии кожи, реже имели место сеп­сис, тромбоэмболии, кровотечения, подострый эндокардит. Кроме этого, больной испытывал значительное психоэмоциональное напря­жение, вызванное наличием инородного тела, затрудняющего дви­гательную активность и создающего косметические неудобства, лю­бое нарушение целостности которого несло угрозу здоровью и даже жизни. В настоящее время метод вытеснен из широкой клинической практики обеспечения экстренных сеансов гемодиализа, которые по­чти повсеместно осуществляются посредством двухпросветных кате­теров, установленных в одну из магистральных вен (яремную, под­ ключичную или бедренную) [NKF-DOQI, 1997].

Принципиальный прорыв в области обеспечения ПСД был дос­тигнут после разработки Brescia M.J. и Cimino J.E. в 1966 году опера­ции создания подкожной артериовенозной фистулы (АВФ) [Brescia M.J. et al., 1966]. Было предложено формировать сосудистый анастомоз меж­ду a. radialis и v. cephalica в области нижней трети предплечья по типу "бок вены - в бок артерии". С течением времени вена артериализировалась и была доступна для многочисленных пункций с целью прове­дения программного гемодиализа. АВФ Brescia-Cimino в модифика­ ции "конец вены - в бок артерии" и по настоящее время остается мето­дом выбора для создания долговременного доступа к сосудам пациен­та, что обусловлено низким уровнем осложнений и стабильной функ­цией в течение многих лет эксплуатации [Fan P.Y. and Schwab S., 1992; Ascher E. et al., 2001, Astor B.C. et al., 2000; Bay W.H. et al., 1998; Berar- dinelli L. and Vegeto A., 1998; Brattich M., 1999; Chia K.H. et al., 1999; Ci- nat M.E. et al., 1999; Giorcelli G. et al., 1998; Golledge J. et al., 1999; Grad- man W.S. et al., 2001; Higuchi T. et al., 2001; Hodges T.C. et al., 1997; Ifudu O. et al., 1997; Miller A. et al., 1997; Miller P.E. et al., 2000; Rodriguez J.A. et al., 1999; Sparks S.R. et al., 1997; Turmel-Rodrigues L. et al., 2000].

За истекшие почти 40 лет было предложено более 100 модифика­ций АВФ, в основе которых лежит принцип формирования анасто­ моза между периферической артерией и близлежащей подкожной ве­ной [Клейза В.Ю. и Дайнис Б.Э., 1980; Сальмайер А.А., 1984; Ehrenfeld W.K. et al., 1972; Marx A.B. et al., 1990; Piza-Katzer H. et al., 1994]. Большинство из ранее предложенных методов создания АВФ не нахо­ дят в настоящее время широкого практического применения и представ­ ляют интерес исключительно с точки зрения истории развития вопро­са. В частности, отдельного упоминания заслуживает такой широко распространенный в недавнем прошлом вид ПСД, как "ретроградная" АВФ (технические особенности будут описаны ниже). Несмотря на хо­рошие показатели длительности функционирования, относительную простоту хирургического формирования и последующих пункций, большинство специализированных сосудистых центров отказалось от использования этого вида сосудистого доступа. Для "ретроградных" АВФ характерны большая частота осложнений, короткое время их развития и высокая степень выраженности (значительный отек конеч­ности, болевой синдром, трофические изменения кожи вплоть до изъяз­ вления), что не позволяет считать такой вид сосудистого доступа дол­говременным. По данным Филипцева П.Я. с соавт. (1987), до 40% фун­ кционирующих “ретроградных” АВФ оказываются непригодными для эксплуатации по этим причинам [Филипцев П.Я. с соавт., 1987].

Несмотря на значительные успехи, связанные с повсеместным внедрением идеологии и клинического применения АВФ, до середины 70-х годов прошлого столетия стратегическая задача гарантирован­ ного обеспечения ПСД оставалась нерешенной. По данным Bryan F.A. (1975), до 18% пациентов умирали по причине невозможности сфор­мировать сосудистый доступ для проведения гемодиализа [Bryan F.A., 1975]. Это было связано преимущественно с тем, что по мере увеличения количества больных, лечащихся ПГД, и возрастания продолжительно­сти их жизни все чаще возникала необходимость формирования так на­зываемых нестандартных АВФ с использованием сосудистых замените­лей. Тем не менее, большое внимание к этой области со стороны исследо­вателей позволило достичь значительного прогресса в плане гаранти­рованности формирования ПСД практически у любого пациента.

Это стало возможным прежде всего благодаря разработке и вне­дрению в клиническую практику разного рода сосудистых протезов. Опубликованные Geis W.P. и Giacchino J. (1980) данные свидетель­ствуют, что у 20% больных на определенном этапе лечения гемодиа­лизом приходится прибегать к имплантации сосудистых протезов в качестве альтернативы АВФ, так как возможности использования соб­ ственных сосудов оказываются полностью исчерпанными [Geis W.P. and Giacchino J., 1980].

Основными показаниями для применения сосудистых протезов становятся особенности анатомического строения периферических со­судов (недостаточный диаметр, рассыпной тип строения), их патоло­гические изменения (тромбозы, флебиты, атеросклероз), а также пред­шествующие оперативные вмешательства. Операция заключается в имплантации сосудистого протеза под кожу конечности и анастомози­ровании его с магистральными артерией и веной с возможностью мно­ гочисленных последующих чрескожных пункций. Прогресс в этой об­ласти шел по двум направлениям. Первое - создание сосудистого про­теза со свойствами “идеального” (длительное функционирование при минимальной частоте осложнений, устойчивость к инфекции и биодег­радации, высокотромборезистентная внутренняя поверхность, эластич­ная стенка, инертность и т. д.). Второе - расширение области хирур­гического доступа к магистральным сосудам (использование подмы­шечных, подключичных, сонных, подвздошных артерий и сопутству­ющих им вен) [Haimov М., 1987; Vega D. et al., 2001].

Многочисленные разновидности сосудистых протезов составляют три основные группы: биологические (аутовена, алловена, аллоарте­рия, ксенотрансплантаты), полубиологические (протез из вены пупо­вины человека и другие), синтетические (дакрон, политетрафторэти­ лен и другие).

Использование аутовены (v. saphena magna в абсолютном боль­шинстве случаев) в качестве сосудистого заменителя было определе­ но относительно легкой доступностью, простотой методики имплан­ тации, достаточной эластичностью, отсутствием антигенных свойств,тромборезистентностыо и устойчивостью к инфекции [Важенин А.В. с соавт., 1992; Вахидов В.В. и Гамбарин Б.Л., 1985; Евстифеев Л.К. и Васютков В.Я., 1986; Dalsing М.С. et al., 1995; Murphy R.X. and Roji T.J., 1995]. Впервые v. saphena magna для создания ПСД была предложена May Y. et al. (1969) в виде петли на предплечье. Дальнейшая разра­ботка различных модификаций метода и результаты его использова­ния нашли отражение в работах отечественных и зарубежных иссле­дователей [Клейза В.Ю. с соавт., 1978; Adar R. et al., 1997; Bryan A.J. and Angelini G.D., 1994; Davies A.H. et al., 1994; Foran R.F., 1975].

Однако высокая частота тромбозов и окклюзий в отдаленном пос­леоперационном периоде вследствие быстро прогрессирующей биодег­радации венозного трансплантата, травматичность и длительность оперативного вмешательства препятствовали широкому использова­нию аутотрансплантатов [Гамбарин Б.Л. и Хорошаев В.А., 1984; Кли­ мов В.Н. и Лурье Ф.Е., 1986; Шорманов С.В. и Пшенистов К.П., 1987; Филипцев П.Я. с соавт., 1987; Benzel Е.С. et al., 1992; Bryan A.J. et al.,1994; Lytle B.W., 1994; Yamada T. et al., 1995].

Использование алло- и ксенотрансплантатов сосудов от трупов или живых доноров не получило широкого распространения по причине непродолжительного функционирования таких сосудистых доступов и крайне высокой частоты инфекционных и тромботических осложне­ ний, в том числе и вследствие реакции иммунного ответа [Биленко М.В. и Капичников М.М., 1962; Фурсов Б.А. с соавт., 1989; Adar R. et al., 1973; Foran R.F. et al., 1975; Ricotta J.J. et al., 1977].

Применение полубиологических протезов вены пуповины челове­ка в клинической практике оказалось более успешным, чем примене­ние ксенотрансплантатов. Постоянный диаметр, большая длина, от­сутствие клапанов и притоков, низкая иммуногенность характеризо­вали вену пуповины человека как перспективный протез для ангиоп­ластики [Dardik Н. et al., 1970, 1976]. Биопротез представлял собой скелетированную вену пуповины новорожденного, обработанную глутаровым альдегидом с целью лишения тканей антигенных свойств и повышения тромборезистентности и армированную снаружи лавсано­вой сеткой. Наружная сетка была предназначена для укрепления стен­ки протеза и способствовала прочной фиксации в окружающих тка­нях. В течение года сохраняли удовлетворительную функцию 50-60% АВФ такого рода [Филипцев П.Я. с соавт., 1988; Dardik Н. et al., 1976].

Наилучшие результаты в области применения сосудистых про­тезов были достигнуты при использовании для их изготовления син­тетических материалов (дакрон, лавсан, велюр, мандрил, политет­ рафторэтилен, полиуретан). Многочисленные клинические исследо­вания показали абсолютные преимущества синтетических сосудис­тых протезов (ССП) из политетрафторэтилена (ПТФЭ) [Chiu F.Y. et al., 1994; Parulkar B.G. et al., 1994; Schonheyder H.C. et al., 1993; Schwartz M.L. et al., 1994], выпускающихся под различными коммер­ческими названиями (Gore-tex®, DIASTAT®, Impra®, Vectra® и др.) [Almonacid P.J. et al., 2000; Ferraresso M. et al., 1999; Hiranaka T. et al., 2002; Kaufman J.L. et al., 1997; Nakao A. et al., 2000; Szycher M., 1999]. ССП из ПТФЭ инертен, механически и химически стабилен, абсолютно устойчив к биологическому разрушению, высоко тромбо­ резистентен за счет отрицательно заряженной внутренней поверхно­сти, эластичен, не деформируется при сгибании, прост и удобен в при­менении. Микропористая структура ПТФЭ позволяет прорастать со­единительной ткани и сосудам внутрь протеза, способствует форми­рованию неоинтимы и соединительнотканной капсулы, придавая ему свойства полубиологического заменителя [Campbell C.D. et al., 1976].

Следует подчеркнуть, что первоначальные попытки тотального применения ССП показали, что данный метод не имеет существенных преимуществ перед нативной (сформированной из собственных тка­ней) АВФ, а по ряду показателей значительно уступает ей. В настоя­щее время доля АВФ среди всех сосудистых доступов в различных ге­модиализных центрах составляет от 4 до 90% [Allon М. et al., 2000; Quarello F. et al., 1998]. Применение ССП наибольшее распростране­ ние получило в США, где их доля в структуре всех ПСД составляет от 37% до 75% [Besarab A. et al., 1997, 2000; Davidson I., 1996; Hirsch D.J. et al., 1999; Nassar G.M. and Ayus J.C., 2001].

В последние годы отмечена выраженная тенденция как к огра­ничению показаний для применения ССП в качестве первичного со­ судистого доступа, так и увеличению доли операций с применением сосудистых протезов при выполнении повторных доступов и рекон­структивных вмешательств [Ezzahiri R. et al., 1999; Sands J.J., 2000]. Это объясняется, с одной стороны, статистически достоверно меньшей длительностью функционирования ССП и большим количеством не­ обходимых корригирующих процедур (тромбэктомия и ангиоплас­тика) в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с нативными АВФ [Ascher Е. et al., 2001; Astor В.С. et al., 2000; Bay W.H. et al., 1998; Berardinelli L. and Vegeto A., 1998; Brattich M., 1999; Chia K.H. et al., 1999; Cinat M.E. et al., 1999; Giorcelli G. et al., 1998; Golledge J. et al., 1999; Gradman W.S. et al., 2001; Hodges T.C. et al., 1997; Ifudu O. et al., 1997; Miller A. et al., 1997, 2000; Rodriguez J.A. et al., 1999; Sparks S.R., 1997; Turmel-Rodrigues L. et al., 2000]. Кроме этого, ССП являются серьезным фактором риска в отношении возмож­ных инфекционных осложнений, в частности, наличие дремлющей ин­фекции в нефункционирующих (тромбированных) ССП является ча­ стой причиной бактериемии и связанной с ней заболеваемостью у ге­модиализных пациентов [Ayus J.C. et al., 1998; Bishop M.C., 2001; Bonomo R.A. et al., 1997; Bosman P.J. et al., 1998; Deneuville M., 2000; Kudva A. and Hye R.J., 1997; Nassar G.M. and Ayus J.C., 2001; Polkinghorne K.R. et al., 2004]. С другой стороны, улучшение каче­ства гемодиализа ведет к увеличению как продолжительности жизни пациентов, так и доли пожилых и с сопутствующими заболеваниями [Heikkinen М. et al., 2000]. Это, соответственно, требует увеличения длительности функционирования ПСД. В этой ситуации сосудистые протезы являются незаменимым элементом при выполнении множе­ственных повторных хирургических вмешательств по поводу форми­рования новых и реконструкции имеющихся сосудистых доступов.

Применение манжеточных силиконовых внутривенных катетеров (Tesio®, Permcath®, Ash Split Cath®), получившее распространение в последние годы, является оправданным, а во многих случаях и един­ственно приемлемым для проведения хронического гемодиализа при невозможности или нецелесообразности формирования ПСД у опре­деленной категории пациентов (пациенты после исчерпания ресурса нативных сосудов для создания ПСД, невозможность проведения ге­модиализа, маленькие дети, больные сахарным диабетом с тяжелым поражением сосудов, пациенты с кардиомиопатией) [Akoh J.A., 2001; Conz Р.А. et al., 2001; Perini S. et al., 2000]. Однако только около 30-40% манжеточных катетеров остаются функционально пригодными через 1 год, даже с учетом выполнения тромбэктомий [Cetinkaya R. et al., 1992; Shaffer D. et al., 1992], кроме этого, частота развития инфекционных ос­ложнений и смертность существенно превышает таковую при формиро­вании АВФ и имплантации ССП [Маrr К.A. et al., 1997; Nassar G.M. and Ayus J.C., 2001; NKF-DOQI, 1997; Riza Odabas A. et al., 2002; Xue J.L. et al., 2003]. Все это не позволяет в полной мере отнести дан­ный вид сосудистого доступа к категории постоянного. Кандидата­ми для постановки манжеточных внутривенных катетеров могут рас­сматриваться только пациенты, у которых невозможно сформировать ПСД или проводить заместительную терапию методом перитонеаль­ного диализа [Ferrari G. et al., 2003].

В последние годы для клинического применения предложен прин­ципиально новый вариант сосудистого доступа с идеей сочетания пре­имуществ внутривенного катетера (достаточный кровоток в магист­ральной вене, минимальное влияние на сердечный выброс, простота установки) и подкожных пункций (профилактика инфекционных ос­ложнений) - устройства “Dialock hemodialysis system” (“Biolink Corp.”) и “LifeSite hemodialysis access system” (“Vasca Inc.”) [Moran J.E., 2001]. Система состоит из порта для множественных пункций, имплантиру­ емого подкожно в подключичной области и соединенного с двумя си­ликоновыми катетерами, установленными через яремную вену в пра­вое предсердие или верхнюю полую вену [Boorgu R. et al., 2000; Hessinger M. et al., 2002, 2003; Levin N.W. et al., 1998; Quarello F. et al., 2002]. Предполагается, что предлагаемые системы должны статьаль­тернативой внутривенным катетерам (в том числе и манжеточным) и обеспечить безопасный временный сосудистый доступ на период фор­ мирования и “созревания” постоянного [Megerman J. et al., 1999; Moran J.E. and Prosl F., 2004]. С учетом небольшого на сегодняшний день мирового опыта применения метода не представляется возможным оценить в полной мере его эффективность и безопасность [Canaud В. et al., 1999; Schmitz-Rode Т. et al., 2001].

Базируясь на приведенных данных, подавляющее большинство исследователей считает формирование нативной АВФ методом выбо­ ра при создании ПСД, в том числе у пожилых пациентов и страдаю­щих сахарным диабетом, при условии наличия адекватных поверхно­ стных вен верхней конечности [Allon М. et al., 2000; Burkhart Н.М. and Cikrit D.F., 1997; Cante P. et al., 1998; Humphries A.L. Jr. et al., 1999; Konner K., 2000, 2001; Miller P.E. et al., 2000; Murphy G.J. et al., 2000; Ruddle A.C. et al., 1999; Vilarasau M. and Maillo A., 1996; Wixon C.L. et al., 2000; Woods J.D. et al., 1997]. Как альтернативу ССП предла­гается более широко применять такие варианты формирования АВФ, как анастомозирование v. cephalica или v. basilica (часто с ее транспо­зицией) с a. brachialis в локтевой области, а также использовать ауто­ венозные трансплантаты [Ascher Е. et al., 2001; Bosman P.J. et al., 1998; Butterworth P.C. et al., 1998; Dahduli S.A. et al., 2002; Hakaim A.G. et al., 1998; Lindner J., 1997; Matsuura J.H. et al., 1998, 2000; Murphy G.J. et al., 2000; Sands J.J., 2000].

Стратегическим направлением, обеспечивающим улучшение со­хранности функции ПСД, большинством гемодиализных центров пред­ лагается не формирование нового сосудистого доступа, а обеспечение максимально продолжительной функции имеющегося путем своевре­менной диагностики осложнений, чрескожной интервенции и ангио­пластики, эндоскопическими и хирургическими методами [Becker B.N. et al., 1997; Hayakawa К. et al., 2002; Murphy G.J. et al., 2000]. После обобщения всех доступных данных рабочая группа по проблемам со­ судистого доступа пришла к выводу, что качество жизни гемодиа­лизных больных и общие результаты лечения могут быть заметно по­вышены, если возрастет количество сформированных нативных АВФ, а дисфункция доступа будет распознаваться до его тромбоза [NKF- DOQI, 1997]. С этой целью значительное место уделено исследовани­ ям характеристик кровотока ПСД методами ангиографии, допплер-сонографии, термодилюции, определения венозного сопротивления и ре­циркуляции [Besarab A. et al., 1997; Ezzahiri R. et al., 1999; Gibson K.D. et al., 2001; Lindsay R.M. and Leypoldt J.K., 1999; Older R.A. et al., 1998; Paun M. et al., 2000; Robbin M.L. et al., 1998; Schwab S.J. et al., 2001; Shemesh D. et al., 1999; Wang E. et al., 2000]. Доказано, что проспек­тивный контроль и коррекция гемодинамически значимого стеноза ПСД способствует улучшению его функции и снижению числа ослож­нений, в первую очередь - тромбозов [Lumsden А.В. et al., 1997; McCarley Р. et al., 2001; NKF-DOQI, 1997].

Таким образом, в современную эпоху практический врач обладает солидным набором методов и средств для создания функционально пригодного постоянного сосудистого доступа. Выбор наиболее опти­мального из них в конкретной клинической ситуации особенно важен, так как позволяет, с одной стороны, своевременно и эффективно обес­ печить ПСД для адекватного гемодиализа и максимально сохранить ресурсы сосудов, пригодных для создания нового ПСД, - с другой.