Осложнения при установке и последующей эксплуатацией тЦВК

При установке и последующей эксплуатацией тЦВК встречаются некоторые осложнения. Осложнения делятся на немедленные (см. таблицу №7) и отсроченные (см. таблицу №8).

№ Немедленные Частота встречаемости Методы профилактики Методы лечения
1 Неудачное введение Очень часто Использование УЗДГ Повторная попытка, смена места пункции
2 Неправильное положение Очень часто Использование УЗДГ, рентгенологических методов исследования Использование рентгеноконтрастных препаратов для определения уровня/причины препятствия
3 Воздушная эмболия Крайне редко Соблюдение правил установки катетеров (замкнутость контуров) Перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии, лечение и динамическое наблюдение врачом реаниматологом
4 Эмболия катетера Часто Соблюдение правил установки катетеров (замкнутость контуров), проверка катетера на дефекты (заводские браки) Удаление воздушных эмболов хирургом во время постановки, при дефекте катетера (заводском браке) – замена на новый
5 Сердечная аритмия Часто Рентгенологический контроль введения металлической струны и установки катетера Перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии, лечение и/или динамическое наблюдение врачом реаниматологом
6 Пневмоторакс Часто Использование УЗДГ и рентгеновских методов исследования Перевод в отделение реанимации интенсивной терапии, лечение (дренирование плевральной полости – при выраженном пневмотораксе) и/или динамическое наблюдение врачом реаниматологом
7 Гемоторакс Часто Использование УЗДГ и рентгеновских методов исследования Перевод в отделение реанимации интенсивной терапии, лечение (дренирование плевральной полости – при выраженном пневмотораксе) и/или динамическое наблюдение врачом реаниматологом
8 Гидроторакс/хилоторакс Крайне редко Использование УЗДГ и рентгеновских методов исследования Перевод в отделение реанимации интенсивной терапии, лечение (дренирование плевральной полости – при выраженном пневмотораксе) и/или динамическое наблюдение врачом реаниматологом
9 Повреждение пищевода/трахеи Крайне редко Использование УЗДГ и рентгеновских методов исследования Экстренная хирургическая операция - ушивание/пластика дефекта пищевода, трахеи, гемостаз
10 Повреждение бедренного нерва Крайне редко Использование УЗДГ при пункции Динамическое наблюдение хирургом
11 Повреждение плечевого сплетения Крайне редко Использование УЗДГ при пункции Динамическое наблюдение хирургом
12 Повреждение диафрагмального нерва Крайне редко Использование УЗДГ при пункции Перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии и динамическое наблюдение хирургом и реаниматологом
13 Повреждение блуждающего нерва Крайне редко Использование УЗДГ при пункции Перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии и динамическое наблюдение хирургом и реаниматологом
14 Повреждение возвратного нерва гортани Крайне редко Использование УЗДГ при пункции Перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии и динамическое наблюдение ЛОР - врачом реаниматологом
15 Повреждение звездчатого ганглия Крайне редко Использование УЗДГ при пункции Перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии и динамическое наблюдение реаниматологом
16 Повреждение общей сонной артерии Часто Используется УЗДГ при пункции Давящая повязка на область пункции на 15-20 мин, после установки тЦВК перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии и динамическое наблюдение хирургом и реаниматологом
17 Повреждение подключичной артерии Часто Используется УЗДГ при пункции Давящая повязка на область пункции на 15-20 мин, после установки тЦВК перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии и динамическое наблюдение хирургом и реаниматологом
18 Повреждение бедренной артерии Часто Используется УЗДГ при пункции Давящая повязка на область пункции на 15-20 мин, после установки тЦВК перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии и динамическое наблюдение хирургом и реаниматологом
19 Гематомы напряженные/ненапряженные Очень часто Используется УЗДГ при пункции, хирургический гемостаз (прошивание раны), терапевтический гемостаз (коррекция системы гемостаза до и после установки) Вскрытие и дренирование гематомы, дополнительное прошивание п/операционной раны, туннеля хирургом. Перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии, назначение гемостатической терапии, наблюдение реаниматологом.
20 Затекание рентгеноконтрастного препарата в мягкие ткани при установке тЦВК Часто Использование УЗДГ во время пункции вен Динамическое наблюдение врачом хирургом

Таблица №7. Немедленные осложнения катетеризации центральных вены.

№ Отсроченные Частота встречаемости Методы профилактики Методы лечения
1 Венозный тромбоз Очень часто
2 Легочная эмболия Очень редко
3 Синдром верхней полой вены Очень редко Динамическое наблюдение хирургом
4 Венозный стеноз Очень часто Для избегания стенозов ППВ и ЛПВ – установка тЦВК в ПВЯВ и ЛВЯВ Ангиографические методы лечения – баллонная ангиопластика, стентирование. При рестенозировании вены – необходимо повторять баллонную ангиопластику и стентирование.
5 Артерио-венозный свищ Очень редко Контроль УЗДГ при постановке катетера Динамическое наблюдение хирургом, при необходимости ушивание/лигирование свища
6 Артериальная псевдоаневризма Очень редко Контроль УЗДГ при постановке катетера Динамическое наблюдение хирургом, при динамическом увеличении – иссечение аненвризмы
7 Тромбоз катетера Очень часто Качественное промывание и заполнение катетера гепарином Введение в катетер тромболитических/ фибринолитических препаратов, при неэффективности – замена катетера на новый
8 Смещение/перелом катетера
9 Катетерная инфекция
10 Эндокардит
11 Перфорация сердца
12 Тампонада сердца
13 Тромбоз нижней полой вены
14 Тромбоз подвздошной/бедренной вены
15 Тромбоз печеночной вены
16 Гнойный тромбофлебит
17 Абсцесс печени
18 Гнойные вегетации на трикуспидальном клапане
19 Сепсис
20 Остеомиелит ключицы
21 Воспаление мягких тканей вокруг установленного тЦВК
22 Рецедив

Таблица №8. Отсроченные осложнения катетеризации центральных вен.

Наиболее частые осложнения тЦВК – это окклюзия просвета катетера, инфекция, тромбоз центральной вены. Окклюзия просвета катетера это типичное осложнение, которое обычно становится следствие нарушения методики промывания гепарином по окончания процедуры гемодиализа или слишком длительного периода не использования без промывания гепарином. Для предупреждения окклюзии вводят гепарин (при аллергии на гепарин – тауролок - Hep, низкомолекулярные гепарины) – доза указана на хвостах катетера в мл. Если тромб свежий, то его часто возможно растворить фибринолитическими препаратами (тауролок 25000 ед, урокиназа, пуролаза и т.д.) [6]. При невозможности растворить тромбы можно попробовать использовать металлическую струну или зонд Фогарти для механического удаления тромбов. При неэффективности данных методик катетер можно заменить на новый по проводнику в ту же вену, так как порой технически не удается завести проводник в ту же вену, если изначально катетер был удален из вены полностью даже под рентгенологическом контролем (“дислокация”, “гофрирование” вены).

Среди возможных осложнений этого вида сосудистого доступа наиболее серьезным является инфицирование бактериями или грибами. В подавляющем большинстве случаев инфекция микроорганизмами кожи (Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis) проникает по ходу стояния катетера. В конечном итоге инфекция может проникнуть в просвет вены и вызвать сепсис. Умеренное инфицирование в зоне выхода иногда можно успешно лечить местно соответствующими антибиотиками и дренированием. Если инфекция распространяется на подкожный канал, обычно требуется удаление катетера. Пациент с сепсисом, без каких-либо признаков септического очага и сосудистым доступом представляет собой трудную проблему. Если после короткого курса антибиотикотерапии сепсис персистирует, удаление катетера становиться неизбежным. Очень часто инфицирован катетер и его удаление приводит к излечению [6].

Связанный с катетеризацией тромбоз внутренней яремной вены, подключичной вены, безымянной или верхней полой вены встречается значительно чаще, чем можно было ожидать (см. таблицу № 8). Не является исключением тромбоз бедренных вен с последующим тромбозом нижней полой вены. Часто тромбоз сочетается с участками стеноза вены, аневризматическими изменениями вены. В связи с большим количеством коллатеральных вены в этой зоне, обструкция вены обычно протекает бессимптомно. Симптоматика начинается с умеренной отечности соответствующей конечности, контурирования подкожных коллатеральных вен, синдрома верхней полой вены или признаков/симптомов легочной эмболии [6]. К каждому тромбозу центральной вены следует подходить индивидуально.

Тромбозы могут быть локальными (местными) и протяженными. Тромбозы яремных вен встречаются наиболее часто, особенно после удаления временных катетеров и необходимости постановки тЦВК в туже вену. Локальные тромбозы хорошо визуализируются с помощь УЗДГ. Выявлены случаи локального тромбоза до 90% просвета внутренней яремной вены и даже в эту вену возможно установить тЦВК. Если тромбоз протяженный, вместе со стенозом, что диагностируется рентгеновскими лучами, путем введения рентгеноконтрастного препарата, то необходимо искать другую центральную вену для тЦВК (данные случаи всегда рассматриваются сосудистым хирургом совместно с рентгенхирургом – решение принимается совместно). Тромбозы подключичных вен также встречаются (наиболее часто после ранее установленных временных 2-х просветных гемодиализных катетеров), что делает невозможным использование соответствующей конечности для хронического сосудистого доступа в дальнейшем. Лечение этого состояния включает удаление катетера и применение антикоагулянтов. В случае явно выраженной симптоматики применяется местная фибринолитическая терапия. Локальные тромбозы подключичных вен диагностируются УЗДГ. При необходимости установить в вену с 90% локальным тромбозом (полная облитерация яремных вен с 2-х сторон) тЦВК также возможно. Протяженные тромбозы, как правило, сочетаются со стенозами подключичных вен и диагностируются с помощью рентгенологического исследования.

Ситуации, когда у пациента отмечается выраженное расширение яремной вены с подключичной веной той же стороны следует всегда рассматривать с осторожностью, так как за этим, как правило, кроется тромбоз и/или стеноз плечеголовного ствола или верхней полой вены. Всегда, в сомнительных, сложных случаях, перед постановкой тЦВК, необходимо установить металлический проводник, например из набора однопросветного катетера, и при прохождении катетера до правого предсердия, не расстерилизовываясь открыть набор и установить тЦВК. В сложных ситуациях, когда у пациента тромбоз со стенозом ПВЯВ и ППВ, ЛПВ, остается ЛВЯВ необходима совместная работа сосудистого хирурга и рентгенхирурга по заведению металлического проводника в правое предсердие и преодолению угла места впадения левого плечеголовного ствола в верхнюю полую вену. В связи с тромбозом/стенозом короткого правого плечеголовного ствола в месте соединения с левым плечеголовным стволом образуется угол, почти 90 градусов (иногда даже острый угол) за счет тракции правым плечеголовным стволом кверху, что создает дополнительные трудности при установки катетера.

Интересный случай встретился при установке тЦВК в левую внутреннюю яремную вену, при полной облитерации ПВЯВ и ППВ (в течение 4-х лет был установлен и функционировал тЦВК в ПВЯВ). При проведении проводника к правому предсердию было встречено препятствие, при контрастировании вены выявлено раздвоение верхней полой вены на две одинаковые вены малого диаметра, через которых не удалось провести металлический проводник. Данная ситуация, вероятнее всего, связана с установленным и функционирующим тЦВК ранее: изменение кровотока, инфекция привели к возникновению таких изменений в ВПВ. В результате пациентку перевели на перитонеальный диализ.

Большинству пациентов с ТХПН установка катетеров не представляет технических сложностей и в ранний послеоперационный период проходит без осложнений. Но встречается категория пациентов, например онкологических с ТХПН, у которых в общем анализе крови – выраженная тромбоцитопения – до 15*10^9/л, в коагулограмме – выраженная гипокоагуляция, или например, пациентов после перенесенного системного воспалительного процесса (сепсис, перитонит) – у которых общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, в б/химическом анализе – повышенные цифры ЦРБ, маркеры воспаления крови (цитокины) – все это требует предварительной подготовки, чтобы минимизировать осложнения в раннем послеоперационном периоде (кровотечения, гематомы, ДВС синдром, инфицирование нового катетера и последующее системное воспаление). Пациентов с тромбоцитопенией и гипокоагуляцией необходимо консультировать у врача - гематолога врача – гемостазиолога, назначать перед и после установки тЦВК – развернутую коагулограмму, тромбоэластограмму. В качестве гемостатической терапии применяются: переливание концентратов факторов свертывания, переливание свежезамороженной плазмы и тромбомассы. Пациентов, перенесших системный воспалительный процесс необходимо консультировать у врача клинического фармаколога, для определения тактики назначения антибиотиков в раннем послеоперационном периоде.

Методика удаления туннелированных катетеров может выполняться в амбулаторных условиях. Для предупреждения воздушной эмболии пациента укладывают на спину. Кожу обрабатывают раствором антисептика. Местная анестезия в области дакроновой манжетки. Далее тупым и острым методами выделяют манжетку, а затем удаляют дистальный и проксимальный отделы катетера. Рану ушивают. Накладывают асептическую повязку.

Согласно рекомендациям K/DOQI, адекватная функция катетера определяется способностью обеспечить свободный доступ к крови больного и скоростью кровотока более 300 мл/мин [7].Опираясь на данные критерии больше половины перманентных катетеров в течение срока их использования подвержены дисфункции. Первичная недостаточность доступа по K/DOQI не должна превышать 5% [7].

В нашем стационаре с июля 2014 года по июль 2016г. было установлено 507 манжеточных гемодиализных катетеров. В 2014г. – 138 катетеров, в 2015г. – 221 катетер, в 2016г (до 31 июля) – 148 катетера, в 2017г - …. , в 2018г. - …., в 2019г. - ……, в 2020г. - …, в 2021г. - …., в 2022г.- … 395 катетеров. Установка выполнялась в операционном блоке, в ОРИТ№2, рентгеноперационной. В всех случаях использовался ультразвуковой аппарат (доплерография), стерильные наборы инструментов, кожные нерассасывающиеся нити, нити рассасывающиеся с атравматическими иглами (например, викрил 3/0). Выполняли установку: 1 врач хирург, 1 врач ультразвуковой диагностики, 1 операционная или перевязочная сестра. Типы катетеров, применяемые при установке были разнообразными: ARROW – 467 катетера (),