Инструментальные методы диагностики

Неинвазивные инструментальные методы исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек относится к скринирующим методам и, как правило, предшествует рентгенологическим и радиоизотопным методам. Ультразвуковая диагностика основана на различной способности тканей отражать ультразвуковые сигналы. Расположенные в датчике прибора пьезоэлектрические элементы генерируют ультразвуковые волны. Датчик одновременно является элементом, воспринимающим отраженные звуковые сигналы, которые передаются в ЭВМ сканера и тренсформируются в изображение на дисплее.

фото

Ткани, хорошо проводящие ультразвук и мало отражающие эхосигналы, называют эхонегативными, или гипоэхогенными. На дисплее они выглядят более темными. Другие ткани (например, кости, камни, склерозированные участки парензимы, а также газ в полых органах) плохо отражают ультразвук и дают сильные эхосигналы. Это эхопозитивные, или эхогенные сигналы, и на дисплее они выглядят как более светлые участки. Так как граница «воздух-кожа» обладает высокой эхогенностью, между поверхностью кожи и датчиком ультразвукового сканера создают жидкий слой, хорошо проницаемый для акустических волн. С этой целью на кожу пациента наносят специальные гели или их заменители: вазелиновое масло, глицерин и др.

Ультразвуковые аппараты обладают высокой разрешающей способностью и работают в двух режимах: сканирования и «реального времени». Последний применяется наиболее часто в педиатрической практике. Эхолокация почек абсолютно безопасна для ребенка, поэтому не имеет противопоказаний для ее назначения в любом возрасте. Результаты исследования не зависят от функционального состояния почек, а проведение самого исследования не требует специальной подготовки больного. Эхография помогает выявить кисты, конкременты, опухоли, гидронефроз, анатомические аномалии почек.

Эндоскопические методы исследования применяются в педиатрической практике относительно редко, т.к. они требуют определенной подготовки больного, однако пренебрегать этими методами нельзя, т.к. при эндоскопии становится возможным прямой осмотр зоны, пораженной патологическим процессом. Особенно важна эндоскопия при патологии мочевого пузыря у детей.

Показаниями для проведения цистоскопии у детей являются: энурез; подозрение на инородное тело; упорная дизурия; стойкая непочечная гематурия; подозрение на врожденные аномалии мочевой системы. Кроме диагностики заболеваний мочевого позыря, цистоскопия необходима для проведения уретероскопии и лечебных манипуляций в полости пузыря, мочеточника и даже почки.

Рентгенорадиологические методы исследования

Рентгенорадиологические методы исследования являются одними из ведущих в нефрологии и урологии. Эти методы достаточно доступны и просты в применении, хотя и требуют специальной предварительной подготовки пациента. Рентгенологический метод исследования основан на способности рентгеновских лучей дифференцированно проникать через биологические объекты, в результате чего контуры различных органов, их плотность и структура становятся доступными для визуализации и фиксации изображения на фотопленке.

Начинается рентгенологическое обследование, как правило, с обзорной урографии (обзорной переднезадней рентгенограммы). Для уменьшения газообразования в кишечнике и повышения качества изображения накануне исследования из пищи ребенка исключаются продукты, богатые клетчаткой, сладости, напитки, минеральные воды. Вечером делают гипертоническую солевую очистительную клизму из расчета 50 мл жидкости на 1 год жизни ребенка, утром разрешается легкий завтрак для предотвращения образования «голодных» газов.

Основная цель обзорной урограммы – возможность выявить патологические включения в собирательной системе почек и мочевых путей (это касается, в основном, рентгенопозитивных конкрементов).

Для более детального исследования состояния почек, мочеточников и мочевого пузыря используется экскреторная (выделительная, нисходящая) урография, в основе которой лежит избирательное накопление и выведение почками йодсодержащих рентгенконтрастных препаратов (уротраст, кардиотраст, верографин, урографин и др.).

Для получения изображения внутривенно вводят контрастный препарат из расчета 25мл 60 % раствора на 1м 2 поверхности тела. Учитывая непереносимость препаратов йода у некоторых лиц, накануне исследования делают пробное введение диагностического средства в минимальном объеме (1мл). Резкие колебания артериального давления, появление головокружения, тошноты, рвоты, уртикарной сыпи и других аллергических реакций является противопоказанием к проведению экскреторной урографии.

Рентгеновские снимки выполняют на 5-7-й минутах в положении ребенка «лежа» и в положении «стоя» на 20-25 минуте.

Залогом получения четкой рентгенологической картины является хорошая подготовка кишечника больного накануне исследования, а также достаточно высокий уровень основных физиологических почечных процессов (креатинин крови не более 0,11 ммол/л, максимальный показатель оптической плотности мочи по данным пробы Зимницкого не ниже 1015 для детей дошкольного возраста и 1018 для детей старших возрастных групп).

Если при одномоментном введении контрастного вещества не удалось получить удовлетворительного изображения, прибегают к внутривенному капельному введению контраста.

Проведение экскреторной урографии у детей является обязательным: при любых стойких изменениях в анализах мочи; артериальной гипертензии; рецидивирующих болях в животе неясной этиологии; длительной дизурии; почечной колике.

Интерпретация экскреторных урограмм предусматривает обязательное определение размеров почек (в норме площадь почки равна шестикратной сумме площадей 1-го поясничного позвонка). Учитываются положение и подвижность почек; способность к заполнению контрастным веществом собирательной системы; деформации (сужения, расширение, перегибы и др.) мочеточников; мышечный тонус мочеточников; функциональные и морфологические изменения мочевого пузыря и др.

В последние годы в педиатрической практике все чаще стали прибегать к использованию компьютерной томографии для диагностики болезней органов мочевой системы.

Поперечные томографические срезы позволяют детально воссоздать рентгенологическую картину органа, провести дифференцировку коркового и мозгового слоев почки, выявить инородные образования небольших размеров в паренхиме и чашечно-лоханочной системе.

Компьютерная томография абсолютно показана при хронической почечной недостаточности, вазоренальной гипертензии, а также при так называемой «немой» почке.

Цистоуретрография. Показаниями к ее проведению в детском возрасте являются: нарушения ритма и продолжительности мочеиспускания; недержание мочи; боли в животе и пояснице неясной этиологии; отсутствие эффекта от длительной антибактериальной терапии при воспалительных процессах в органах мочевой системы.

Среди множества модификаций этого метода исследования наибольшее распространение получила одномоментная восходящая цистография.

Предварительной подготовки к проведению исследования не требуется. После опорожнения мочевого пузыря проводят его катетеризацию и измеряют количество остаточной мочи, если таковая имеется. Затем через катетер в мочевой пузырь вводят контрастное вещество, разведенное физиологическим раствором в соотношении 1:1 и подогретое до температуры тела. Объем вводимого контрастного вещества может быть различным. Обычно его вводят до появления легкого позыва на мочеиспускание.

Первый снимок делают сразу после заполнения мочевого пузыря (с таким расчетом, чтобы на цистограмме было получено изображение не только нижних, но и верхних мочевых путей). Второй снимок производится в процессе мочеиспускания, что позволяет получить важную информацию о состоянии замыкательного аппарата мочевого пузыря (микционная цистография).

Таким путем удается выявить заброс мочи в мочеточники и даже в почки, т.е. установить наличие пузырно-мочеточникового и пузырно-почечного рефлюкса. Если имеются грубые изменения замыкательного аппарата пузырномочеточникового соустья, то рефлюкс носит пассивный характер и его можно установить при обычной цистографии.

Почечная ангиография (рентгеноконтрастное исследование почечных сосудов). Для выполнения этого метода требуется специальная рентгеновская установка с устройством для получения нескольких снимков за короткий промежуток времени на отдельные рентгеновские пленки или записи изображения на видеоленту.

Основным показанием к проведению ангиографии является наличие стойкой артериальной гипертензии, что у детей чаще всего бывает сопряжено с пороком развития почки и ее сосудистого русла. Интерпретация артериограмм предусматривает определение уровня отхождения почечных артерий от аорты, их диаметра и характера ветвления в почке, насыщенности сосудистого рисунка в корковом слое, интенсивности и однородности нефрографического эффекта. Большое диагностическое значение имеет выявление бессосудистых зон и участков повышенной васкуляризации, что дает возможность заподозрить кистозные или опухолевые образования в почке.

Радиоизотопная ренография (РРГ) основана на регистрации поступления, распределения и выведения меченых радиоизотопами биологических веществ и является практически единственным неинструментальным методом оценки раздельной функции почек.

Процесс поступления изотопа в мочевые пути и выведения его из организма регистрируется по изменению интенсивности гаммаизлучения в поясничной области. Это излучение улавливают специальные детекторы, расположенные в области проекции почек и преобразуют его в электрические сигналы, которые регистрируются на самописце в виде кривых-ренограмм.

В детской нефрологической практике используют различные меченые соединения – 125 J-гиппурана, 131 Jгиппурана, 51 Cr- ЭДТА и др. Больному внутривенно вводят один из изотопов из расчета 0,005-0,008 мкКи на 1 кг массы тела.

В процессе исследования учитывают время максимального накопления изотопа (в норме 3-5 мин.), время полувыведения его почками (6-10 мин.) и клиренс крови, представляющий собой период полуочищения крови от введенного изотопа. Клиренс крови равен 4 мин и определяет суммарную функцию почек. В соответствии с этим на каждой ренографической кривой условно выделяют три сегмента: сосудистый, секреторный и экскреторный и дают им количественную оценку. Сосудистый сегмент отражает состояние кровоснабжения почки. Секреторный сегмент характеризует функциональную способность почечных канальцев. Эксреторный сегмент дает представление об оттоке мочи из почки.

Рентгенологические и радиоизотопные методы исследования, как правило, дополняют друг друга и должны использоваться в комплексе, т.к. позволяют получить многоплановую, разностороннюю информацию, от правильной интерпретации которой во многом зависят своевременная диагностика заболеваний и направления коррекционной работы.

Морфологические методы. К ним относится биопсия почки. В настоящее время признанным международным стандартом верификации диагноза при заболеваниях органов мочевой системы считается морфобиоптическое исследование, включающее световую, иммунофлуоресцентную и электронную микроскопию.

В клинической практике могут быть использованы три вида забора биопсийного материала: чрезкожная биопсия, полуоткрытая (ограниченная люмботомия) и операционная. Чрезкожная и полуоткрытая почечная биопсия – самостоятельные диагностические манипуляции, которые в клинике обычно проводятся детскими хирургами или урологами.

Показаниями для проведения почечной биопсии являются: протеинурия и гематурия неясной этиологии; неэффективность терапии при любом клиническом варианте гломерулонефрита; подозрение на наличие почечного амилоидоза; артериальная гипертензия неясного генеза.

Относительные противопоказания – нарушения системы гемостаза, гнойно-воспалительные заболевания, единственная почка. Таким образом, комплексное клинико-лабораторно-инструментальное исследование органов мочевой системы, дополненное морфобиопсией, является залогом успешной постановки диагноза и выбора метода лечения.

Э.К.Капитонова. Методы исследования органов мочевой системы (ОМС), применяемые в педиатрии