Гломерулонефрит

Гломерулонефрит – это воспалительное заболевание почек инфекционноаллергической этиологии с первоначальным и преобладающим поражением клубочков нефрона.

Этиология. Чаще всего причиной гломерулонефрита является βгемолитический стрептококк группы А. Нередко возникает через 10-15 дней после заболевания с аналогичным возбудителем (ангина, осложнение хронического тонзиллита, скарлатина и др.). Способствуют патологии переохлаждение, респираторная вирусная инфекция, введение сыворотки, профилактические прививки, которые вызывают аллергическую реакцию или являются факторами возбуждения на фоне стрептококковой инфекции. Гломерулонефрит бывает острый, подострый и хронический.

Классификация острого гломерулонефрита:

Острый гломерулонефрит

Гломерулонефрит считается острым, если через 6-12 мес. исчезают все клинические и лабораторные признаки патологического характера. Показателем выздоровления является полная ремиссия (т.е. отсутствие данного заболевания) на протяжении 5 лет.

Для острого гломерулонефрита характерно цикличное течение:

  • начальный период;
  • период развернутых клинико-лабораторных проявлений (2-3 нед.);
  • период обратного развития (2-3 мес. – 1 год).

Если на протяжении 1-1,5 лет на фоне лечения и постоянного врачебного наблюдения у ребенка сохраняются какие-то клинические или лабораторные проявления гломерулонефрита, в дифференциально-диагностический ряд необходимо включать формирование одной из морфологических форм хроничес кого гломерулонефрита, что требует включение в план обследования дополнительных исследований, а также проведение биопсии почек.

По классификации острый гломерулонефрит разделен на 4 формы:

  • с острым нефритическим синдромом (значительное поражение клубочков и преобладание гломерулярного компонента);
  • с нефротическим синдромом (одновременное поражение канальцев со значительным тубулярным компонентом);
  • с изолированным мочевым синдромом;
  • с нефротическим синдромом, гематурией и гипертензией.

Основные клинические признаки и лабораторные данные

Экстраренальные симптомы: вялость, слабость, недомогание; повышение температуры тела – обычно до субфебрильной; бледность кожных покровов; рвота; нередко гепатомегалия.

Отеки – очень важный признак, имеющий диагностическое значение: вначале пастозность; сначала небольшие, затем более выраженные отеки утром, в основном на лице бледное отечное лицо; возможное набухание шейных вен – все это приводит к характерному виду facies nephritica, в вечернее время отеки появляются на голенях. Затем отеки могут приобрести генерализованный характер, вплоть до накопления жидкости в плевральной и брюшной полости. Патогенез отеков обусловлен многими факторами, на основании чего выделяются такие их виды:

- Осмотические отеки – если у больного снижается клубочковая фильтрация (это повышает количество натрия и воды в крови), если увеличивается реабсорбция воды в канальцах под влиянием повышенного синтеза антидиуретического гормона (АДГ) и натрия (под влиянием АДГ и альдостерона), накопившийся в крови натрий из сосудов с целью поддержания осмотического гомеостаза переходит в ткани и тянет за собой воду. Развившаяся при этом гипертензия также является причиной перехода воды в подкожную клетчатку – так возникают осмотические отеки, являющиеся характерным признаком нефритической формы гломерулонефрита.

- Онкотические отеки – характерный симптом нефротической формы гломерулонефрита, когда в связи с поражением канальцев нарушается реабсорбция белка (значительная гиперпротеинурия), в результате чего развивается гипопротеинемия, и снижение онкотического давления приводит к переходу воды в ткани - так развиваются онкотические отеки;

- повышение АД – на 20-30 мм рт.ст., одинаково увеличивается как систолическое, так и диастолическое давление. Повышение проявляется головной болью, рвотой, тахикардией, аускультативно – систолическим шумом на верхушке сердца. Механизмом гипертонии является уменьшение объема поступающей в почечный аппарат крови, что приводит к повышается активность юкстагломерулярного аппарата и увеличивается синтез ренина, затем в результате взаимодействия с ангиотензиногеном крови образуется ангиотензин I, после чего появляется ангиотензин II, который, во-первых, непосредственно повышает кровяное давление, а во-вторых, увеличивает секрецию альдостерона надпочечниками (он задерживает натрий и воду, а также увеличивает ОЦК).

Ренальные симптомы:

- положительный симптом поколачивания;

- боль при глубокой пальпации почек;

- мочевой синдром, проявлением которого являются:

  • олигурия, олигоанурия (обусловлены уменьшением количества функционирующих нефронов и снижением фильтрационной способности нефронов, а также повышением реабсорбции воды в канальцах);
  • моча ‒ цвет «мясных помоев» (характерный признак нефритического синдрома);
  • высокая относительная плотность мочи (выше 1030);
  • протеинурия (проникают в основном альбумины) ‒ почти обязательный признак гломерулонефрита. Протеинурия обусловлена повышенной проницаемостью клубочков за счет поражения подоцитов, базальной мембраны и эндотелия капилляров, а также снижением реабсорбции протеинов эпителием канальцев;
  • лейкоцитурия ‒ не очень высокая (20-30 в п/з), отмечается примерно в 1 /2- 1 /3 случаев в первые дни заболевания;
  • гематурия – 100% признак гломерулонефрита; может быть макрогематурия (гломерулярный компонент) и микрогематурия (тубулярный компонент) с преобладанием выщелоченных эритроцитов - патогномоничный признак; в связи с разрывом сосудов может быть небольшое количество свежих эритроцитов;
  • цилиндрурия - гиалиновые, зернистые, гемоглобиновые, в тяжелых случаях ‒ эпителиальные и восковидные; выраженные протеинурия и цилиндрурия являются признаками наслоения тубулярного компонента на гломерулярный;
  • повышенное количество эпителия почечных канальцев.

Основные дифференциально-диагностические критерии разных форм острого гломерулонефрита

Значительная

Признак патологии

Форма острого гломерулонефрита

с нефритически м синдромом

с нефротически м синдромом

с изолированным мочевым синдромом

с нефротическим синдромом, гематурией и гипертензией

Экстраренальные симптомы

Отеки

Умеренные

Значительные

‒

Значительные

Гипертензия

Значительная

Не характерна

‒

Значительная

Мочевой синдром

Олигурия

Умеренная

Значительная

‒

Значительная

Гематурия

Макрогематурия

Микрогематурия

Умеренная

Значительная

Цвет «мясных помоев»

Характерен

Не характерен

Характерен

Протеинурия

До 2%

Значительная

Умеренная

Значительная

Цилиндрурия

Умеренная

Значительная

Умеренная

Значительная

Данные анализа крови на белок

Гипопротеинемия

  

Не характерна

Значительная

Белковый спектр крови:

  • гипопротеинемия;
  • диспротеинемия;
  • гипоальбуминемия;
  • уменьшение А/Г-коэффициента;
  • гипер-а2- и гипергаммаглобулинемия.

Почечные пробы ‒ в начальном периоде при олигоанурии может быть небольшое повышение мочевины и креатинина.

Общий анализ крови:

  • уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина – нормохромная анемия;
  • невысокий нейтрофильный лейкоцитоз;
  • эозинофилия;
  • повышение СОЭ (до 30-40 мм/ч).

Рассмотренные клинические и лабораторные данные острого гломерулонефрита по-разному выражены при разных формах заболевания, что является отличительной основой классификации.

Е. А. Ткачук, Н. Н. Мартынович . Возрастные особенности мочевыделительной системы у детей. Методика исследования. Семиотика нарушений. Иркутск, ИГМУ, 2020