Мочевой синдром

Мочевой синдром – это изменения показателей в анализах мочи, проявляющиеся протеинурией, гематурией, лейкоцитурией, цилиндрурией, длительной стойкой кристаллурией.

Количество мочи зависит от многих причин: питьевого режима, температуры воздуха и др.

Изменения цвета и запаха мочи. Нормальная моча – желтая, прозрачная. Изменение прозрачности мочи может быть обусловлено избыточным содержанием солей, клеточными элементами, слизью и жиром (липурия). Если при нагревании муть исчезает, то она обусловлена избытком уратов. Если муть при нагревании не исчезает, следует добавить несколько капель уксусной кислоты – исчезновение мути указывает на избыток фосфатов, шипение – на наличие карбонатов.

При добавлении разведенной соляной кислоты к моче исчезновение мути указывает на присутствие щавелевокислых солей, если же моча остается непрозрачной, то можно думать, что причиной является наличие клеточных элементов (выявляется при микроскопическом исследовании осадка), солей мочевой кислоты, слизи, жира.

Почти бесцветная светло-желтая моча является результатом ее разведения и наблюдается при полиурии (сахарный и несахарный диабет, хроническая почечная недостаточность и др.).

Протеинурия – это появление в моче белка, количество которого превышает нормальные значения. В моче здорового ребенка определяется до 100 мг белка в сутки (по методу Лоури) и до 30–60 мг/сут (при кольцевой пробе Геллера).

Протеинурия диагностируется и с помощью мочевых индикаторных полосок. Протеинурия представлена различными видами плазменных белков (30 видов), в том числе альбумином, а также рядом тканевых белков (гликопротеидов), секретируемых клетками канальцев и слизистой оболочкой мочеполовых органов. Белок мочи в норме состоит примерно на 40% из альбумина, кроме того, в нем 10% Ig G, и 3% Ig A. Протеинурия встречается изолированно или в сочетании с другими изменениями в анализе мочи.

В первые дни жизни ребенка уровень белка в моче превышает нормальные значения вследствие усиления проницаемости эпителия клубочков и канальцев на фоне особенностей гемодинамики (физиологическая альбуминурия). Сохранение повышенного уровня белка в моче после первой недели жизни рассматривается как патологический симптом.

В зависимости от механизма возникновения протеинурия при заболеваниях почек (ренальная) может быть гломерулярной (клубочковой), тубулярной (канальцевой) и смешанной (при сочетании первых двух видов).

Протеинурия, превышающая норму, может встречаться у практически здоровых детей при выраженном поясничном лордозе и длительном стоянии из-за затруднения венозного оттока. Это ортостатическая протеинурия. Кроме того, протеинурия выше нормальных цифр при отсутствии почечной патологии может обнаруживаться у спортсменов как миоглобулинурия мышечного напряжения.

По степени выраженности различаются низкая – до 0,5 г/сут, умеренная – не превышающая 3 г/сут, высокая (массивная) протеинурия – более 3 г/сут. Выявление микроальбуминурии при повторных исследованиях мочи в ряде случаев может быть ранним признаком поражения клубочкового аппарата при гломерулонефрите.

Низкая протеинурия регистрируется при тубулопатии, обструктивной уропатии, хроническом интерстициальном нефрите, нефролитиазе, поликистозе, опухоли почки. Умеренная протеинурия характерна для острого пиелонефрита, первичного и вторичного гломерулонефрита, протеинурической стадии амилоидоза и др. Высокая протеинурия сопровождается развитием нефротического синдрома.

При протеинурии, как правило, обнаруживается и цилиндрурия. Цилиндры представляют собой слепки почечных канальцев, основу которых составляет свернувшийся белок. Условием свертывания белка является резко кислая среда. В щелочной среде цилиндры не образуются или быстро растворяются. Различают цилиндры истинные, которые могут быть гиалиновыми, зернистыми и восковидными, и ложные – это цилиндрические образования органического и неорганического характера, представляющие собой конгломераты из солей мочекислого аммония или жировых капель с лейкоцитами, склеенными фибрином и слизью. Их обнаружение не свидетельствует о поражении почек.

Матрицей для цилиндров являются белок Тамма-Хорсфалла, коагулирующий в просвете канальцев, и агрегированные сывороточные белки. Цилиндры, как правило, имеют почечное происхождение, редко образуются в нижних мочевых путях.

Гематурия. Гематурия диагностируется при наличии более 3 эритроцитов в поле зрения в утренней порции мочи (более 1000 в 1 мл мочи по Нечипоренко или более 1 млн. в суточной моче по Аддису-Каковскому).

Гематурия может быть истинной и ложной. Истинная гематурия связана с попаданием крови в мочу при мочеобразовании и мочевыделении. Ложная гематурия бывает у девочек, она обусловлена кровотечениями из половых органов.

Различают макро- и микрогематурию. При макрогематурии моча всегда имеет красный, розовый или коричневатый (заварка чая) цвет, может быть прозрачной или мутной (в виде мясных помоев). Микрогематурия характеризуется 44 отсутствием изменения цвета мочи и обнаруживается лишь при микроскопии осадка (до 100 в поле зрения). Почечная гематурия объясняется повышенной проницаемостью клубочковых капилляров, нестабильностью гломерулярной мембраны, почечной внутрисосудистой коагуляцией, поражением интерстициальной ткани.

Причины гематурии неодинаковы в различные возрастные периоды. В раннем возрасте она может быть проявлением инфекционных и неинфекционных заболеваний (внутриутробных инфекций, сепсиса, опухоли Вильмса, обструктивных уропатий, токсических нефропатий на фоне лекарственной терапии, гемолитико-уремического синдрома, наследственного нефрита, поликистоза почек, некоторых форм почечной дисплазии).

В дошкольном и школьном возрасте наиболее частой причиной гематурии являются различные нефропатии (первичные и вторичные гломерулонефриты, интерстициальный нефрит, дизметаболические нефропатии, мочекаменная болезнь).

Гематурия может быть расценена как физиологическая при появлении небольшого количества эритроцитов в моче после нагрузки у спортсменов или как ортостатическая (если утренняя порция мочи не содержит эритроцитов).

При первичном или вторичном поражении почек развивается ренальная гематурия; при заболеваниях нижних отделов мочевыводящих путей – постренальная гематурия. Гематурия может быть изолированной или сочетающейся с протеинурией, лейкоцитурией, цилиндрурией.

Для ряда урологических заболеваний характерно сочетание микро- и макрогематурии с преходящим болевым синдромом (мочекаменная болезнь, тромбоз почечных артерий и вен, выраженный нефроптоз, травмы почек и др.). В этих случаях в моче обнаруживаются негломерулярные эритроциты (без изменения мембраны), а при рентгенологическом, ультразвуковом, радионуклидном исследованиях выявляется урологическая патология.

Нефролитиаз клинически проявляется приступами болевого синдрома (почечная колика), дизурическими явлениями, наличием в анализах мочи большого количества свежих эритроцитов, лейкоцитов, кристаллов солей. Характерны усиление гематурии после движений, присоединение вторичной инфекции. Диагноз подтверждается обнаружением камня с помощью УЗИ, экскреторной урографии, цистоскопии.

Гидронефроз (расширение лоханок и чашечек почки с нарушением оттока мочи) может сопровождаться умеренно выраженной гематурией. Врожденный гидронефроз, особенно при одностороннем процессе, может длительное время протекать бессимптомно. Диагноз устанавливается с помощью экскреторной урографии, УЗИ, радиоизотопной ренографии.

Нефроптоз (смещение почки, подвижная, блуждающая почка) может протекать бессимптомно, однако чаще наблюдаются боли в поясничной области, особенно при движении и прыжках. Боли сопровождаются микро- или макрогематурией в связи со сдавлением почечных сосудов и перегибами мочеточника, венозным застоем.

Лейкоцитурия. Признаком лейкоцитурии считается наличие в анализе мочи более 6–8 лейкоцитов в поле зрения. Лейкоцитурия является проявлением воспалительного процесса как бактериальной, так и абактериальной природы со стороны почек и мочевыводящих путей.

Различают истинную и ложную лейкоцитурию. Ложной лейкоцитурией является выявление лейкоцитов при воспалительном или аллергическом процессе наружных половых органов. При цистите, уретрите, баланопостите она сочетается с дизурией.

Однако в процессе обычного анализа мочи не всегда можно выявить лейкоцитурию, поэтому в сомнительных случаях исследование проводится специальными методами, из которых наибольшее распространение получили пробы по Аддису-Каковскому, Нечипоренко, Амбурже.

Лейкоцитурия может быть нейтрофильной, лимфоцитарной, эозинофильной. Для микробно-воспалительного процесса в почках и мочевых путях (пиелонефрит, цистит, уретрит) свойственна нейтрофильная лейкоцитурия, когда количество нейтрофилов в мочевом осадке составляет до 90–95%. При абактериальном процессе в мочевой системе наблюдается преимущественно лимфоцитурия. Наличие в мочевом осадке эозинофилов указывает на аллергическую природу воспалительного процесса в почках. Эозинофильная лейкоцитурия возможна и при интерстициальном нефрите, дисметаболических нефропатиях.

Необходимо отметить, что у девочек и девушек лейкоцитурия может быть не связана с поражением органов мочеполовой системы, так называемая ложная лейкоцитурия.

Бактериурия. У здоровых детей моча стерильна. Бактериурия считается значимой, если в I мл мочи обнаруживают 0,5-1,0x10 и более микробных тел, и может являться признаком как пиелонефрита, так и инфекции мочевыводящих путей, поэтому оценивать ее нужно в комплексе с другими клиническими и лабораторными данными.

Е. А. Ткачук, Н. Н. Мартынович . Возрастные особенности мочевыделительной системы у детей. Методика исследования. Семиотика нарушений. Иркутск, ИГМУ, 2020