Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) ‒ это внезапное резкое нарушение различных функций почек (задержка выделения из организма продуктов азотистого обмена, расстройства водного, электролитного обмена, гормональной регуляции, секреторной функции и др.).

Этиология ОПН разнообразна. Все причины в зависимости от места их локализации разделены на 3 группы:

  • преренальные – шок разного генеза (бактериального, анафилактического, постгеморрагического, постгемотрансфузионного, ожогового, травматического), спазм почечных сосудов под влиянием лекарственных препаратов или их обструкция при тромбозе, эмболии и др.;
  • ренальные – аномалия почки в виде ее отсутствия, некроз почек при отравлении (лекарственными препаратами, солями тяжелых металлов, грибами, ядохимикатами), как повторное осложнение на фоне невыпеченной преренальной ОПН и др.;
  • постренальные – закупорка или сдавление мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, опухоль, врожденные аномалии).

Клиника ОПН имеет 4 стадии.

I. Начальная (шоковая) ‒ возникает через 1-2 дня после действия этиологического фактора, длится 1-3 дня, и при этом отмечаются следующие признаки:

  • снижение диуреза;
  • уменьшение относительной плотности мочи;
  • повышение азотистых шлаков и калия в крови;
  • признаки, отвечающие этиологическому фактору (например, при переливании несовместимой крови - признаки гемолиза эритроцитов).

II. Олигоанурическая стадия, которая может длиться до 2-2,5 нед., характеризуется следующими признаками:

  • Со стороны мочевыделительной системы отмечается: олигурия, переходящая в анурию, низкая относительная плотность мочи (1005-1008), моча мутная, цвет мочи – темный, коричневый, красный. Наблюдается макрогематурия, лейкоцитурия, много почечного эпителия, цилиндрурия.
  • Водно-солевой обмен зависит от вида его нарушения, может быть как гипергидратация (намного чаще), так и дегидратация (редко при одновременной рвоте и диарее).
  • Почечные пробы показывают повышение мочевины и креатинина; развивающаяся гиперазотемия клинически проявится: повышением температуры тела; головной болью; анорексией; беспокойством, затем сонливостью, заторможенностью; зудом кожи; гепатолиенальным синдромом.
  • Азотистые шлаки при прохождении через ЖКТ вызывают: боль в брюшной полости, тошнота, рвота, понос, метеоризм, эрозивные изменения на слизистых оболочках в виде стоматита, гастрита, энтероколита и др.
  • Нарушен процесс выведения всех электролитов, однако концентрация их в крови зависит от тяжести и этиопатогенеза заболевания. Кроме того, концентрация одних повышается, других снижается. Чаще происходят следующие количественные изменения электролитов крови. Для калия, магния и фосфатов характерно повышение их концентрации, и при этом развиваются:
    • Гиперкалиемия – один из самых опасных признаков ОПН (возникает не всегда). Основные причины: выраженное уменьшение скорости клубочковой фильтрации, что снижает почечную экскрецию калия, а также деструкция мышечной ткани, высокий катаболизм и гемолиз. В результате этого внутриклеточный калий переходит во внеклеточный. В случае частой рвоты и значительной диареи калий в большом количестве выводится из организма, что предотвращает повышение его количества в крови. Гиперкалиемия проявляется изменениями на ЭКГ, имеющими большое диагностическое значение, мышечной слабостью вплоть до развития парестезии, параличей, аритмией и даже остановкой сердца.
    • Гипермагниемия возникает из-за обширной деструкции тканей и гиперкатаболизма, а также как результат нарушений экскреторной функции почек при уменьшении скорости клубочковой фильтрации.
    • Гиперфосфатемия – фосфаты задерживаются в организме в связи со снижением их экскреции почками при уменьшении скорости клубочковой фильтрации. Количество других электролитов (натрия, кальция и хлора) уменьшается, и при этом развиваются.
    • Гипонатриемия и гипохлоремия. Если избыток воды превышает избыток электролитов, это приводит к снижению концентрации последних. Чем больше воды в организме, тем меньше концентрация натрия и хлора. Кроме того, происходит перемещение ионов из внеклеточного пространства в клетки. Гипонатриемия развивается при отсутствии экстраренальных потерь.
    • Гипокальциемия. Гиперфосфатемия приводит к образованию нерастворимых фосфорно-кальциевых кристаллов, которые накапливаются в мягких тканях. Нарушается превращение витамина D в активную форму в почках.

На фоне развивающегося метаболического ацидоза и гиперазотемии происходят нарушения со стороны всех систем. Кожные покровы бледные, иктеричные, имеются кровоизлияния. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия, затем брадикардия, экстрасистолия, блокада, чаще снижение АД. Со стороны дыхательной системы отмечается одышка, патологические типы дыхания (Чейна-Стокса, Куссмауля), отек легких. Угнетение гемопоэза (нормохромная анемия).

III. Стадия восстановления диуреза (полиурическая) длится до 1,5 мес.

Является благоприятным прогностическим признаком, указывающим на восстановление проходимости канальцев почек. В связи с имеющейся в начале стадии неполноценностью эпителия канальцев реабсорбционная и секреторная функции в них не выполняются в полном объеме, чем и обусловлены некоторые особенности таких признаков:

  • показателем начала III стадии является увеличение диуреза до 600 мл, после чего развивается полиурия (2-3 и даже 10 л мочи в сутки). Крайне неблагоприятным в этом периоде является возможное развитие дегидратации;
  • анализ мочи по Зимницкому - гипостенурия, изостенурия;
  • остаточные продукты обмена белков и электролиты крови – в начале стадии полиурии может быть даже увеличение их количества, что усиливает опасность смертельного исхода. Затем происходит значительное выделение мочевины, креатинина, электролитов крови и уменьшение этих показателей в кровеносном русле (гипокалиемия, гипохлоремия, гипонатриемия, гипокальциемия, гипомагниемия и т.д.);
  • общий анализ крови – анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Опасным в этом периоде является возможное развитие на фоне сниженного иммунитета инфекционных осложнений (пневмония, миокардит, пиелонефрит и др.), что тоже может быть причиной смертельного случая при ОПН.

IV. Период восстановления, в течение которого происходит постепенное восстановление структуры почек и их функций, самый продолжительный – длится до 2 лет. Основными показателями выздоровления являются: восстановление концентрационной функции почек и исчезновение анемии.

Е. А. Ткачук, Н. Н. Мартынович . Возрастные особенности мочевыделительной системы у детей. Методика исследования. Семиотика нарушений. Иркутск, ИГМУ, 2020