Синдром почечной недостаточности

Синдром почечной недостаточности – это совокупность клинических и лабораторных проявлений расстройств гомеостатических функций: нарастающая азотемия, дизэлектролитемия, метаболический ацидоз, недостаточное или избыточное выделение воды.

Почечная недостаточность может быть парциальной, когда наблюдается стойкое снижение какой-либо функции почек, и тотальной, тогда при сохранной функции 20% нефронов возникает расстройство всех функций почек.

Почечная недостаточность может быть острой и хронической.

Острая почечная недостаточность развивается вследствие нарушения выведения азотистых веществ, воды и электролитов. Острая почечная недостаточность может возникнуть при гломерулонефрите, гемолитикоуремическом синдроме, почечном некрозе, тяжелых заболеваниях (сепсис и др.), при переливании несовместимой крови, отравлениях барбитуратами, нефротоксическими ядами (ртуть, свинец), антибиотиками, шоке, кровопотерях, сердечной недостаточности.

Начало заболевания проявляется олигоанурической фазой (I фаза): жаждой, появлением периферических отеков, нарастанием массы тела, головной болью, кожным зудом, отказом от еды (анорексия), болями в животе, рвотой, расстройством стула. При этом диагностируется прерывистое дыхание, отмечается повышение, а затем резкое падение АД, декомпенсация гемодинамики с отеком легких, мозга, кома. В крови в олигоанурическую фазу выявляется азотемия, повышение калия, снижение кальция.

При доброкачественном течении острой почечной недостаточности обычно через 3–4 дня наступает полиурическая фаза (II фаза), при которой выделяется с мочой большое количество солей и азотистых шлаков.

В последнее десятилетие стали активно использовать термин «острое повреждение почек» (ОПП, англ. acute kidney injure – AKI) вместо ранее употребляемого термина «острая почечная недостаточность» и сохранение понятия «ОПН» только для наиболее тяжелых случаев. В течение ОПП в соответствии с RIFLI-критериями выделяют 5 стадий (табл.)

Стадии ОПП в соответствии с RIFLI-критериями (2002)

Стадии

Критерии по клубочковой фильтрации

Критерии по диурезу

Риск

↑ Scr в 1,5 раза или ↓ СКФ на 25%

< 0,5 мл/кг/час > 6 ч

Повреждение

↑ Scr в 2 раза или ↓ СКФ на 50%

< 0,5 мл/кг/час > 12 ч

Недостаточность

↑ Scr в 3 раза или ↓ СКФ на 75% или Scr > 354 мкмоль/л с нарастанием не менее 44,2 мкмоль/л

< 0,3 мл/кг/ч > 24 ч

Потеря почечных функций

Стойкая ОПН; полная потеря почечных функций > 4 нед.

Терминальная ПН

Терминальная стадия болезни почек > 3 мес.

Термины ОНП и ОПП не являются синонимами, так как RIFLI-критерии для ОПП предназначены для описания трех уровней ПН (риск, травмы, недостаточность) и двух клинических исходов (потеря почечных функций и терминальная стадия).

Хроническая почечная недостаточность может развиваться постепенно. Отмечаются умеренная жажда, полиурия, бледность, анемия, повышение АД, никтурия, гипостенурия (удельный вес мочи приближается к удельному весу крови). В начале заболевания возникает гипокалиемия, гипонатриемия. Далее нарастают мышечная слабость, сонливость, головная боль, сухость во рту. За счет гипокальциемии наблюдается судорожное подергивание мышц. Появляются уремический запах изо рта, потеря сознания, расстройство ССС, пищеварения, обмена веществ. В этой фазе в крови выявляется высокое содержание магния (до 2,5 ммоль/л), что вызывает дальнейшее расстройство ЦНС, приводящее к коме, параличам. При биохимическом исследовании в крови обнаруживаются щавелевая, соляная и фосфорная кислоты. Отмечается снижение клиренса по эндогенному креатинину – 20 мл/мин/1,73 м 2 и ниже; креатинин – более 177 мкмоль/л (0,177 ммоль/л). На ЭКГ отмечается удлинение P–Q, уширение QRS, высокий и остроконечный зубец Т.

В дальнейшем наступает истинная картина уремии, с потерей сознания, расстройствами деятельности ЦНС (кома, параличи), ССС, ЖКТ. При уремии происходит также задержка в организме щавелевой, серной и фосфорной кислот. Лечение: гемодиализ, диетотерапия, пересадка почек.

У детей развитие почечной недостаточности, как общей, так и изолированной, наблюдается более часто, причем скорость нарастания обычно более значительна, чем у взрослых. Это объясняется меньшими компенсаторными возможностями функций почек вследствие особенностей их строения, а также незрелостью регуляторных механизмов, осуществляемых нервной системой и эндокринными железами. Проницаемость клеточных мембран в детском возрасте более значительна, чем у взрослых. Это приводит к тому, что метаболиты более легко проникают в ЦНС и другие органы, вызывая токсическое их повреждение.

Для оказания неотложной помощи таким больным нужно знать клиническую картину истинной уремии и состояний, сходных с ней.

В клинической практике наиболее часто приходится дифференцировать истинную уремию и почечную эклампсию (псевдоуремия, или эклампсическая уремия).

Почечная эклампсия развивается вследствие отека и спазма кровеносных сосудов мозга и наблюдается, как правило, при остром диффузном гломерулонефрите. Основными ее признаками являются внезапно наступающая головная боль, рвота, замедление пульса и нарушение зрения. При почечной эклампсии АД, как правило, значительно повышено. Если вовремя не оказать помощь больному, то внезапно развертывается картина клонико-тонических судорог с потерей сознания. В последующем наблюдаются амавроз и афазия. Обычно признаков почечной недостаточности не наблюдается.

Другая форма, имеющая сходную клиническую картину с истинной уремией, – гипохлоремическая уремия, которая развивается вследствие потери хлора и натрия у больных с заболеваниями почек, длительное время не получающих с пищей натрия хлорида. Характерным клиническим признаком гипохлоремической уремии является внезапно наступившая адинамия и мышечная слабость. Отмечается также значительное обезвоживание. АД падает. Часто развивается гипотермия. Больные сонливы, апатичны и нередко впадают в коматозное состояние. При исследовании содержания хлоридов и натрия в сыворотке крови отмечается значительное его снижение, уменьшено также выделение хлоридов и натрия с мочой. В связи с извращением обмена веществ наступает распад клеточных белков, что вызывает повышение уровня остаточного 58 азота. Последнее увеличивает трудности в дифференцировании истинной уремии от хлорпении. Объем циркулирующей крови уменьшается, повышается уровень Нb. Обычно функциональная способность почек бывает не нарушенной.

Внутривенное введение больному натрия хлорида в виде гипертонического раствора с последующей перфузией физиологического раствора быстро приводит к улучшению общего состояния.

Е. А. Ткачук, Н. Н. Мартынович . Возрастные особенности мочевыделительной системы у детей. Методика исследования. Семиотика нарушений. Иркутск, ИГМУ, 2020