• Особенности цитокинового шторма при Covid-19
• Основные подходы к терапии
  • Этиотропная терапия
  • Патогенетическая терапия
  • Антикоагулянтная терапия
  • Глюкокортикостероиды
  • Список литературы
• Нефармакологические методы терапии тяжелого течения COVID-19
  • Применение ТПО при лечении цитокинового шторма
  • Плазмообмен или высокообъемный плазмообмен
  • Рекомендуемая методика проведения терапевтического плазмообмена
  • Показания для проведения ТПО
  • Проведение процедуры ТПО нецелесообразно
• Распространение ТПО в клинической практике
  • Материалы и методы
  • Результаты исследования
  • Обсуждение
  • Анализ эффективности
  • Заключение
  • Список литературы

Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянтная терапия является неотъемлемой составляющей лечения новой коронавирусной инфекции. Антикоагулянты назначают всем пациентам, находящимся в стационаре, в профилактических или лечебных дозах (при наличии дополнительных факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений).

У пациентов, госпитализированных в инфекционный стационар, используют:

• нефракционированный гепарин (НФГ);
• низкомолекулярные гепарины (НМГ);
• синтетические антикоагулянты (фондапаринукс натрия).

Пероральные антикоагулянты назначают только при отсутствии антикоагулянтов для парентерального введения.

Нефракционированный гепарин. Режим дозирования НФГ: при нормальном уровне тромбоцитов и отсутствии гипокоагуляции по данным коагулограммы начальная доза гепарина составляет 10–12 Ед/кг/ч, проводится внутривенная постоянная инфузия. У пациентов с тромбоцитопенией стартовая доза может составлять 250–500 Ед/ч в зависимости от степени нейтропении. Подбор дозы НФГ осуществляют по активированному частичному тромбопластиновому времени (АЧТВ), целевые значения 1,5 нормы (45–55 с). Первый контроль АЧТВ после перевода на прямой гепарин через 5–6 ч от начала инфузии. После подбора адекватной лечебной дозы гепарина контроль коагулограммы осуществляют ежедневно.

Низкомолекулярные гепарины (далтепарин натрия, надропарин кальция, эноксапарин натрия) назначают в профилактических или лечебных дозах в зависимости от степени тяжести COVID-19, наличия факторов риска развития тромботических осложнений, имеющихся нарушений гемостаза.

Пероральные антикоагулянты используют преимущественно на амбулаторном этапе лечения.

Лабораторный мониторинг у пациентов, получающих антикоагулянты:

• целевые значения анти-Ха 0,4–0,8 МЕ/мл;
• контроль анти-Ха из интактной вены через 3–4 ч после 3-й инъекции;
• контроль коагулограммы (уровни фибриногена,протромбина, D-димера, АЧТВ, тромбиновое время);
• при гипофибриногенемии <2 мг/дл дозу антикоагулянтов тщательно мониторируют, при тяжелой гипофибриногенемии <1 мг/дл антикоагулянты отменяют;
• биохимический анализ крови (ЛДГ, АЛТ, АСТ, креатинин, СРБ, общий анализ мочи);
• клинический анализ крови (обязательна оценка уровня тромбоцитов к 7–8-му дню лечения в целях исключения признаков гепарин-индуцированной тромбоцитопении), при снижении уровня тромбоцитов необходим подсчет уровня тромбоцитов по Фонио.

Причины гепаринорезистентности:

• высокий уровень белков острой фазы (СРБ, фибриногена, фактора VIII);
• высокий уровень фактора фон Виллебранда;
• низкая плазменная активность антитромбина III;
• гепарин-индуцированная тромбоцитопения 2-го типа.