• Особенности цитокинового шторма при Covid-19
• Основные подходы к терапии
  • Этиотропная терапия
  • Патогенетическая терапия
  • Антикоагулянтная терапия
  • Глюкокортикостероиды
  • Список литературы
• Нефармакологические методы терапии тяжелого течения COVID-19
  • Применение ТПО при лечении цитокинового шторма
  • Плазмообмен или высокообъемный плазмообмен
  • Рекомендуемая методика проведения терапевтического плазмообмена
  • Показания для проведения ТПО
  • Проведение процедуры ТПО нецелесообразно
• Распространение ТПО в клинической практике
  • Материалы и методы
  • Результаты исследования
  • Обсуждение
  • Анализ эффективности
  • Заключение
  • Список литературы

Особенности цитокинового шторма при Covid-19

При COVID-19 цитокиновый шторм обусловлен вызываемой коронавирусом SARS-CoV-2 дисрегуляцией иммунной системы с потерей регуляторного контроля продукции провоспалительных цитокинов как на местном, так и на системном уровнях. Это приводит к гиперпродукции последних с развитием усиленного системного воспалительного ответа с тяжелым повреждением легких вплоть до ОРДС, что сопровождается нарушениями гемодинамики, полиорганной дисфункцией/недостаточностью и может стать причиной смерти . При цитокиновом шторме, ассоциированном с COVID-19, в сыворотке крови повышаются уровни интерлейкинов (IL): IL-1β, IL-2, IL-6, IL-7, IL-8, IL- 10, IL-12, гранулоцитарного колоний-стимулирующего фактора, интерферон гамма индуцированного протеина 10 (IP-10), фактора некроза опухоли альфа (TNF-α), интерферона-γ, воспалительного белка макрофагов (MIP) 1α и 1β, сосудистого эндотелиального фактора роста, моноцитарного хемоаттрактантного белка 1 (MCP1), образующих патогенный каскад заболевания. При этом IL-6, продуцируемый наиболее активированными лейкоцитами, играет, как полагают, ключевую патогенетическую роль, способствуя дифференцировке Т-лимфоцитов и активированных В-лимфоцитов и выработке белков острой фазы, а также действуя на многие типы клеток, в том числе эндотелиальные с развитием их дисфункции и эндотелиопатии.

Последняя активирует два независимых молекулярных пути – воспалительный и микротромботический. Первый из них способствует дальнейшему высвобождению провоспалительных цитокинов и усилению процессов воспаления, а второй – приводит к активации тромбоцитов и избыточному образованию мультимеров фактора фон Виллебранда, что инициирует микротромбообразование и запускает диссеминированный внутрисосудистый тромбоз (ДВС-синдром), ассоциированный с тромбоцитопенией потребления и микроангиопатической гемолитической анемией (вторичная тромботическая микроангиопатия). Полагают также, что такой вариант тромботической микроангиопатии, подобный тромботической тромбоцитопенической пурпуре (TTP-like), связан и со снижением активности ADAMTS 13 – дизентегрин-подобной металлопротеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда, поскольку системное воспаление инфекционной этиологии может приводить к приобретенному дефициту или ингибированию активности этого фермента. Низкие уровни ADAMTS 13 коррелируют с нарастанием мультимеров фактора фон Виллебранда. Таким образом, в целом эффект цитокинов не ограничивается только индукцией воспаления, но приводит также к развитию тяжелой коагулопатии и микроциркуляторных тромбозов, которые лежат в основе развития ОРДС с тяжелой гипоксемией и полиорганной недостаточности и в конечном счете являются причиной фатального исхода.

Основные критерии:

• лихорадка >38 °C;
• уровень СРБ >15 мг/л.

Дополнительные критерии:

• активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) ≥300 ЕД/л;
• уровень ферритина ˃400 нг/мл;
• уровень димера ≥1500 нг/мл;
• количество нейтрофилов/лимфоцитов ≥10;
• уровень гемоглобина ≤90 г/л и тромбоцитов ≤110 тыс.;
• уровень триглицеридов ≥1,7 ммоль/л;
• уровень IL6 ≥15 пг/мл;
• уровень аспартатаминотрасферазы (АСТ) ≥100 Ед/л.

При наличии 1 основного и 1 дополнительного факторов верифицируют гипериммунную реакцию.

Терапия цитокинового шторма, синдрома активированных макрофагов включает следующие препараты (в монорежиме или в комбинации):

• глюкокортикостероиды (ГКС) (дексаметазон 16–24 мг/сут, метилпреднизолон 250 мг/сут) (только в стационаре!);
• селективные блокаторы семейства янус­киназ (барицитиниб, тофацитиниб);
• генноинженерные биологические препараты (ГИБП): блокаторы рецептора IL6 (тоцилизумаб, сарилумаб, левилимаб), блокаторы IL6 (олокизумаб), антагонисты IL1 (канакинумаб, анакинра).