• Особенности цитокинового шторма при Covid-19
• Основные подходы к терапии
  • Этиотропная терапия
  • Патогенетическая терапия
  • Антикоагулянтная терапия
  • Глюкокортикостероиды
  • Список литературы
• Нефармакологические методы терапии тяжелого течения COVID-19
  • Применение ТПО при лечении цитокинового шторма
  • Плазмообмен или высокообъемный плазмообмен
  • Рекомендуемая методика проведения терапевтического плазмообмена
  • Показания для проведения ТПО
  • Проведение процедуры ТПО нецелесообразно
• Распространение ТПО в клинической практике
  • Материалы и методы
  • Результаты исследования
  • Обсуждение
  • Анализ эффективности
  • Заключение
  • Список литературы

Применение ТПО при лечении цитокинового шторма

ТПО может с успехом применяться при лечении цитокинового шторма, в том числе индуцированного инфекциями. Его эффективность продемонстрирована, в частности, при лечении тяжелого сепсиса и септического шока, при которых ТПО способствовал значимому уменьшению летальности, что ассоциировалось со значительным снижением уровня медиаторов воспаления, в частности циркулирующих провоспалительных цитокинов и факторов проницаемости, а также с устранением гиперкоагуляции.

При этом его дополнительным достоинством являются немедленный клинический эффект в сравнении с относительным отсроченным действием медикаментозных иммуномодуляторов, что особенно важно при стремительном прогрессировании цитокинового шторма, а также при ограниченных возможностях применения антагонистов рецепторов IL-6 в условиях лейкопении и/ или признаков бактериальной инфекции. Кроме того, в силу благоприятного действия на иммунную систему, ТПО может способствовать повышению чувствительности к медикаментам.

Опубликованы также сообщения о благоприятном эффекте ТПО при лечении цитокинового шторма, осложнившего течение тяжелого гриппа. Так P. Patel и соавторы применили этот метод у трех пациентов в возрасте 8, 11 и 17 лет, находившихся в критическом состоянии при гриппе, вызванном вирусом А рН1N1. В этой ситуации применение ТПО в течение 3 последовательных дней способствовало уменьшению потребности в вазопрессорной поддержке, купированию гипоксемии и прекращению ИВЛ (в одном случае и экстракорпоральной мембранной оксигенации), что в конечном счете привело к выздоровлению. Liu X. и соавт., применив ТПО в сочетании с постоянной веновенозной гемофильтрацией, констатировали благоприятный исход у 10 из 16 больных птичьим гриппом А (H7N9), находившихся в критическом состоянии. При этом улучшение клинического состояния во всех случаях сочеталось с устранением гиперцитокинемии. Применение ТПО получило известное распространение и при лечении цитокинового шторма у больных с COVID-19, что нашло отражение в ряде публикаций в виде демонстраций отдельных случаев и серий наблюдений, иллюстрирующих положительный эффект его воздействия. При этом ТПО применялся в виде 1-3 процедур, проводившихся ежедневно или через день.

Показаниями к нему было критическое состояние больных, характеризовавшееся рефрактерностью к проводимой терапии, тяжелой гипоксемией на фоне ОРДС и септического шока с потребностью в подавляющем большинстве случаев в ИВЛ и вазопрессорах. В 2 наблюдениях на фоне критического состояния диагностированы артериальные и венозные тромбозы, причем в одном из них имел место катастрофический антифосфолипидный синдром (КАФС). Типичным эффектом ТПО во всех наблюдениях было немедленное улучшение клинического состояния на фоне быстрого и значительного снижения уровня маркеров воспаления и/или воспалительных цитокинов (как правило, IL-6). Исход болезни в большинстве случаев, в том числе у пациента с КАФС, был благоприятным, летальный исход констатирован только в единичных случаях.

Такой же очевидный эффект терапии наблюдался при сочетании ТПО с последующим введением плазмы реконвалесцентов.Таким образом, обобщая сказанное выше, следует признать, что в современной литературе представлено достаточно сведений о положительном влиянии ТПО на течение тяжелого, главным образом, критического состояния больных с СOVID-19. При этом полагают, что основными составляющими эффекта этой терапии являются удаление из плазмы крови воспалительных цитокинов и других токсичных субстанций, стабилизация эндотелиальных мембран и устранение гиперкоагуляции.

Предполагается также роль ТПО в удалении частиц вируса . Как следствие, большинство авторов относят этот метод лечения тяжелых форм COVID-19 к «терапии спасения». Однако ряд исследователей не разделяют такую точку зрения, предостерегая от некорректной интерпретации результатов исследований, которая может привести к ошибочным выводам. Высказываются также сомнения в достоверности данных о выведении некоторых медиаторов и маркеров воспаления в силу их высокого молекулярного веса. Кроме того, отмечается, что ТПО может ослаблять адаптивный ответ на инфекцию, способствуя снижению уровня иммуноглобулинов крови и компонентов комплемента, и тем более, удаляя протективные антитела к SARS-CoV-2, уже выработанные за время болезни. Из менее значимых недостатков отмечаются определенные проблемы в связи с возможным удалением при проведении процедуры ТПО ряда применяемых одновременно медикаментов.

Обращается внимание на возможность побочных реакций, и прежде всего трансфузионных осложнений, что, однако, наблюдается редко.