Плазмообмен или высокообъемный плазмообмен
Плазмообмен, или высокообъемный плазмообмен - одноэтапная процедура афереза, при которой объем эксфузии плазмы составляет 50–70 % от объема циркулирующей плазмы. В качестве замещающего раствора используют донорскую плазму, а также альбумин, кристаллоиды и др., каскадная плазмофильтрация – селективный мембранный метод афереза, основанный на двойной фильтрации плазмы, направленный на удаление из плазмы патологического субстрата без использования донорской плазмы или замещающих растворов.
Плазмаферез – неселективный метод экстракорпоральной гемокоррекции, в основе которого лежат удаление плазмы, выделенной из крови посредством центрифужной или мембранной технологии, и замещение ее компонентами крови или кровезаменителями.Селективная гемосорбция цитокинов используется при тяжелом течении COVID-19 с прогрессированием дыхательной недостаточности на фоне резистентного к терапии цитокинового шторма.
Заместительная почечная терапия с использованием мембран с повышенной адсорбционной способностью и высокой точкой отсечки применяется для купирования цитокинового шторма и лечения острого почечного повреждения. Селективная гемосорбция липосахаридов используется для терапии тяжелого осложненного течения COVID-19, проявляющегося сепсисом, септическим шоком.
Накопленный клинический опыт уже показал эффективность терапевтического плазмообмена (ТПО) при лечении таких заболеваний и патологических состояний, как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, атипичный гемолитикоуремический синдром, вторичные микроангиопатии, в том числе ДВС-синдром, антителоопосредованное отторжение трансплантированной почки, васкулит, ассоциированный с действием антинейтрофильных цитоплазматических антител, криоглобулинемия, фокальный сегментарный гломерулосклероз, синдром Гудпасчера, катастрофический антифосфолипидный синдром, синдром Гийена–Барре и др.
В целях элиминации провоспалительных цитокинов терапевтический плазмаферез с успехом применялся для лечения тяжелых случаев ОРДС еще во время глобальной пандемии гриппа H1N1 в 2009 г. Уже тогда были получены данные о заметном снижении уровней IL6 и СРБ после процедуры без развития каких-либо нежелательных явлений. Есть сообщения, демонстрирующие снижение концентрации ключевых провоспалительных цитокинов у пациентов с септическим шоком в результате применения ТПО.
Уже с апреля 2020 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США дало разрешение на экстренное использование системы афереза Spectra Optia с адсорбционным картриджем Depuro D2000 для лечения пациентов в возрасте старше 18 лет с подтвержденным COVID-19, имеющейся или угрожаемой дыхательной недостаточностью, поступивших в ОРИТ. Применение ТПО позволяет снизить уровень провоспалительных цитокинов и уменьшить явления цитокинового шторма, также должно снизить потребность в использовании комбинации антицитокиновых препаратов широкого спектра, что позволит избежать негативных эффектов полипрагмазии и уменьшить финансовые затраты на лечение этих пациентов.
В дальнейшем применение ТПО получило известное распространение при лечении цитокинового шторма у больных с COVID-19, что и нашло отражение в ряде публикаций в виде демонстраций отдельных случаев и серий наблюдений, иллюстрирующих положительный эффект его воздействия. При этом ТПО применялся в виде 1–3 процедур, проводившихся ежедневно или через день. Главным показанием к этому методу было критическое состояние больных, характеризовавшееся рефрактерностью к проводимой терапии, тяжелой гипоксемией на фоне ОРДС и септического шока с потребностью в подавляющем большинстве случаев в инвазивной вентиляции легких и вазопрессорах. В 2 наблюдениях на фоне критического состояния диагностированы артериальные и венозные тромбозы, причем в одном из них диагностирован катастрофический антифосфолипидный синдром. Ярким эффектом ТПО было немедленное улучшение клинического состояния на фоне быстрого и значительного снижения уровней маркеров воспаления и/или воспалительных цитокинов (как правило, IL6). Исход болезни, как правило, был благоприятным, в том числе у пациента с катастрофическим антифосфолипидным синдромом, летальный исход констатирован только в единичных случаях.
Есть информация, что ТПО с использованием плазмы здоровых доноров при сепсисе может значительно повысить активность ADAMTS-13 при одновременном снижении уровня фактора фон Виллебранда. ТПО также потенциально способен удалять активированные прокоагулянтные белки, заменив их природными антикоагулянтами донорской плазмы.
Поскольку целевая группа, использующая ТПО при сепсисе, как правило, получает лечение в условиях ОРИТ, важнейшим аспектом является безопасность процедуры с учетом критического состояния пациентов. Опубликованный опыт свидетельствует о незначительном числе нежелательных явлений, в том числе у лиц пожилого возраста.
В настоящее время продолжается накопление опыта и в литературе уже имеются указания на применение ТПО в качестве терапевтического метода во время текущей пандемии COVID-19 не только в целях купирования цитокинового шторма, но и для предотвращения и лечения коагуляционных осложнений.
Предварительные данные ретроспективного китайского исследования подтвердили безопасность метода, а также показали возможность его раннего применения для предотвращения тяжелого течения болезни. Также имеются пока единичные сообщения о компенсации удаленной во время ТПО плазмы плазмой реконвалесцента СОVID-19