Материалы и методы
В ретроспективное неконтролируемое наблюдательное одноцентровое исследование включено 211 больных (129 мужчин и 82 женщины) в возрасте от 24 до 86 лет (в среднем 60,4±13,2 г.) с почечной недостаточностью разной природы, осложненной тяжелым течением СOVID-19. Все больные лечились с апреля по декабрь 2020 г. в нефрологических отделениях ГБУЗ ГКБ No52 Департамента здравоохранения г. Москвы, перепрофилированных для оказания медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией.
По поводу почечной недостаточности у 191 больного (90,5%), проводилась заместительная почечная терапия (ЗПТ), причем 141 пациент (66,8%) получали гемодиализ (ГД), из них 128 больных находились на программном гемодиализе (ПГД). Двадцать пациентов (9,5%) до заболевания COVID-19 лечились постоянным амбулаторным перитонеальным диализом (ПАПД), но были временно переведены на ГД в связи с развившейся инфекцией. Тридцать пациентов (14,2%) имели почечный трансплантат в стадии умеренной или выраженной дисфункции. У 20 больных (9,5%) диагностировано острое повреждение почек (ОПП), развившееся на фоне хронической болезни почек (ОПП на ХБП), не требовавшее лечения диализом.
Вся когорта из 211 пациентов была разделена на 2 группы. В одну из них было включено 124 (58,8%) больных, лечившихся с 01 июля по 15 декабря 2020 г., у которых в комплекс терапии СOVID-19 (см ниже) был включен ТПО (группа ТПО). К другой группе отнесено 87 (41,2%) пациентов, лечившихся ранее – с 01 апреля по 30 июня 2020 и не получавших ТПО («исторический контроль», контрольная группа). В группе ТПО было 82 мужчины и 42 женщины в возрасте 61,1±13,3 г., в контрольной группе мужчин было 47, женщин – 40 в возрасте 63,5±14,0 лет.
Распределение больных в выделенных группах в зависимости от характера почечной недостаточности и варианта ЗПТ представлено в таблице 1. (Как показано в таблице 1, состав больных в сравниваемых группах несколько различался, в частности доля больных на программном гемодиализе (ПГД) в группе ТПО была ниже, а доля реципиентов с дисфункцией почечного трансплантата – выше, чем в контрольной группе. И в целом суммарный удельный вес больных, получавших хронический диализ (ПГД+ПАПД), в контрольной группе был примерно на 20% выше, чем в группе пациентов, лечившихся ТПО
COVID-19 диагностировался на основании клинической картины болезни и подтверждался данными полимеразной цепной реакции (ПЦР) с целью выявления РНК вируса из материала мазка, полученного из носоглотки, а также результатами компьютерной томографии (КТ) грудной клетки.
ПЦР выполнялась с помощью тест-систем «Ампли Тест SARS-CoV-2» (ФГБУ «Центр стратегического планирования и управления медико-биологиче- скими рисками здоровью» ФМБА России), «Поливир SARS-CoV-2 Express» (ООО Научно-производствен- ная фирма «Литех», Россия), «РеалБест РНК SARS- CoV-2» ФБУН Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор» (Россия).
КТ-диагностика и лабораторное обследование проводились соответственно изданным Минздравом России временным методическим рекомендациям. У всех больных проводилась регулярная пульсоксиметрия с измерением SpO2 для диагностики дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии, выполнялись и контролировались в динамике клинический анализ крови с определением уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы, а также биохимическое исследование уровня в сыворотке крови мочевины, креатинина, электролитов, глюкозы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, общего билирубина, альбумина и лактатдегидрогеназы. Как основные лабораторные маркеры активности заболевания определялись С-реактивный белок (СРБ) и ферритин сыворотки крови, исследовался Д-димер. Тяжесть состояния больных оценивалась по шкалам APACHE II и SOFA. ОРДС диагностировали на основании положений Берлинской классификации 2012 г.
Лечение СOVID-19 также проводилось в соответствии с временными рекомендациями Минздрава России, все пациенты получали противовирусную терапию лопинавиром (200 мг/сут), бустированным ритонавиром (50 мг/сут) в сочетании с гидроксихлорохином (200 мг/сут) и антибиотиками. Кроме того, в большинстве случаев применялся антагонист рецепторов ИЛ-6 тоцилизумаб, который вводился внутривенно в дозе 6-8 мг/кг однократно или дважды с интервалом 24 час. С целью профилактики тромботических осложнений всем пациентам вводились препараты низкомолекулярного гепарина. У реципиентов трансплантированной почки изменялся режим иммуносупрессии, в связи с чем отменялись микофенолаты, минимизировались дозы ингибиторов кальцинейрина, тогда как доза кортикостероидов повышалась в 2 раза в сравнении с исходной.
Процедуры ТПО проводились на аппарате Plasauto (Япония) с набором магистралей и плазмофильтром Plasmaflow 0,5. в режиме через день (редко ежедневно), в количестве 3-5 сеансов плазмообмена с введе- нием до 2,5-3,0 л свежезамороженной плазмы.
В связи с дыхательной недостаточностью все пациенты получали кислородную поддержку, которая обеспечивалась назальной инсуфляцией увлажненным кислородом, а при ее недостаточной эффективности применялись высокопоточная назальная оксигенация, неинвазивная вентиляция легких или ИВЛ. Лечение гемодиализом в группе пациентов на ПГД проводилось в обычном режиме по 12 час. в неделю в виде сеансов интермиттирующего гемодиализа или гемодиафильтрации на аппаратах FRESENIUS 5008. Как отмечено выше, больные, лечившиеся до заболевания COVID- 19 ПАПД, временно переводились на интермиттирующий ГД.
Статистический анализ: при нормальном распределении непрерывных переменных рассчитывались средние значения и среднеквадратическое отклонение, а в случаях их неправильного распределения вычислялись медиана, 25 и 75 персентили. Результаты лечения оценивали по уровню летальности. Сравнительный анализ средних показателей, а также относительных величин выполнялся по t-критерию Стьюдента, а при неправильном распределении переменных – по критерию Манна-Уитни. При сравнении переменных значимыми считали различия при p<0,05. При статистической обработке данных использовали пакет программ SPSS (версия 22).