Ведение пациентов с ХБП 4-5-й стадии. Подготовка к трансплантации, диализу или к консервативной терапии

Ведение пациентов с ХБП 4-5-й стадии. Подготовка к трансплантации, диализу или к консервативной терапии

По достижении четвертой стадии ХБП (рСКФ, скорректированная на размер тела, меньше 30 мл/мин) пациент нуждается в наблюдении нефролога. В идеале пациент должен находиться в программе междисциплинарного преддиализното наблюдения, которое включает: обучение пациента и его семьи, своевременный выбор модальности ЗПТ и, если выбран диализ, своевременное создание диализного доступа. Преимуществом такого подхода является возможность планового начала диализа в амбулаторном режиме у пациента, физически и ментально подготовленного. По-видимому, такой подход обеспечит меньше дней госпитализации при старте диализа и существенное снижение затрат.

I. ВЫБОР МОДАЛЬНОСТИ

A. Обучение пациента. Вопрос обучения пациента в отношении различных доступных вариантов лечения в случае необходимости начать заместительную терапию является ключевым. Получит ли пациент преимущество от выбора какой-либо формы диализа, от трансплантации до диализа или от продолжения консервативного ведения? В некоторых случаях крайней физической слабости или по другим причинам диализ может оказаться неоптимальным выбором, лучшим решением станет консервативное ведение. Эти решения лучше принимать, пока пациент находится на стадии ХБП-4 задолго до достижения 5-й стадии.

B. Варианты заместительной почечной терапии (табл. 2.1).

1. Трансплантация до диализа. Трансплантация обеспечивает преимущество в выживаемости в сравнении со стандартными формами диализа. Трансплантация, тем не менее, может быть не показана пациенту с проблемами в приверженности лечению в отношении приема медикаментов. Предварительная трансплантация в целом обеспечивает лучшие результаты, чем трансплантация после начала диализа (Kallab, 2010), и поэтому обсуждение трансплантации следует вести до возникновения потребности в диализе, как правило, когда рСКФ все еще выше 10 мл/мин (Kupin, 2011).

2. Диализ: домашний диализ в сравнении с диализом в центре. Среди видов лечения тХПН выбор зависит от их доступности на данной территории. Одним из главных вопросов, которые надо решить, является вопрос о том, будет ли пациент приезжать в клинику на регулярный гемодиализ или он предпочитает независимость и будет получать диализ дома (домашний гемодиализ или перитонеальный диализ). Очевидно, вопросы транспортировки являются очень важными, также как и домашние условия пациента, объем возможной поддержки со стороны близких, которые могли бы оказывать помощь в проведении диализа, и технические вопросы доступности воды необходимого качества и электроэнергии.

Таблица 2.1. Варианты лечения пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии

В наблюдательных исследованиях летальность при домашнем диализе ниже, чем при диализе в центре, даже после коррекции на коморбидность и при одинаковом недельном времени лечения. Отчасти эти преимущества могут быть обусловлены неучтенной предвзятостью отбора, поскольку пациент, принимающий ответственность за проведение диализа дома, обычно имеет сильную мотивацию к лечению, хорошую приверженность и значимую поддержку семьи или лиц, оказывающих помощь в проведении диализа - факторы, которые сами по себе связаны с лучшей выживаемостью. Летальность среди пациентов на диализе в центре близка к таковой при домашнем ПД, поэтому выбор домашнего лечения следует основывать в первую очередь на предпочтениях пациента, а не на ожидаемом преимуществе в выживаемости.

3. «Короткий ежедневный» гемодиализ. Обычно диализ дома или в центре проводится три раза в неделю сеансами по 3-5 часов. При разделении того же недельного времени на 5-6 сессий в наблюдательных исследованиях продемонстрирован лучший контроль артериального давления, лучшее состояние питания (набор веса, улучшение аппетита, рост альбумина), лучший контроль анемии. В единственном рандомизированном исследовании среднего размера (FHN) среди пациентов, рандомизированных в группу получения частого диализа (6 раз в неделю, а фактически только 5) в течение года отмечено снижение выраженности левожелудочковой гипертрофии и улучшение физического функционирования (две первичные точки исследования), а также снижение выраженности гипертензии и незначительное улучшение контроля уровня фосфатов в сыворотке. Не получено улучшение уровня альбумина, нутриционных показателей или контроля анемии (FHN Trial Group, 2010). Детали различных режимов ежедневного короткого диализа обсуждены в главе 16. Обычно частый диализ выполняется дома, и только редко - в диализных центрах или в центрах самопомощи. Короткий ежедневный диализ набирает популярность, особенно там, где доступны простые в использовании аппараты, предназначенные для проведения лечения в домашних условиях.

4. Длинный ночной диализ. При коротком ежедневном диализе общее недельное время не отличается или слегка больше, чем при обычном трехразовом диализе в центре. При ночном диализе, проводимом ежедневно, типичным становится существенное удлинение диализного времени, поскольку каждый сеанс длится 7-9 часов. Когда ночной диализ проводится в центре, трижды в неделю, недельное диализное время составит 24 часа в сравнении с 12 часами при стандартном режиме. При проведении ночного диализа дома пациент может получать 3 сеанса в неделю, сеансы через ночь, или даже 5-6 сеансов в неделю, что приводит к существенному удлинению недельного времени. Длительный ночной диализ детально описан в главе 16.

5. Перитонеальный диализ. Благодаря простоте ПД можно проводить дома с минимальными требованиями к условиям проведения. Доля пациентов, выбирающих перитонеальный диализ, составляет 12% в США и 20-30% в Канаде. Пациент имеет выбор между двумя модальностями диализа: постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД), когда пациент проводит 4-5 ручных обменов за день, и автоматизированный перитонеальный диализ (АПД), когда пациент подключается к аппарату на ночь и обмены проводятся автоматически, пока пациент спит. Относительные преимущества каждого типа диализа подробно обсуждены в главах, посвященных ПД.

Пациенты, которые обычно получают преимущества от ПД:

• дети младшего возраста;

• пациенты с тяжелой сердечно-сосудистой патологией;

• пациенты с трудностями создания сосудистого доступа (например, при диабете);

• пациенты, желающие больше свободы для путешествий;

• пациенты, которые хотят проводить диализ дома, но не имеют помощника для его проведения.

Противопоказаниями являются наличие спаек, фиброза или опухолей в брюшной полости. Кроме того, существенная доля пациентов демонстрирует ускорение перитонеального транспорта с течением времени, что приводит к неадекватной ультрафильтрации. У пациентов с диабетом отмечена большая летальность на ПД в сравнении с гемодиализом, хотя в последние годы эта тенденция ослабла. Частой причиной прекращения ПД являются эпизоды перитонита. Значимым фактором может быть также выгорание пациента.

ПД дешевле гемодиализа, особенно в развивающихся странах. Он, кроме того, предоставляет большую независимость пациентам и свободу путешествовать, не привязывая пациента к фиксированному расписанию гемодиализа, хотя более свободный режим возможен и при домашнем гемодиализе. ПД не является оптимальной опцией для пациентов, не способных к самообслуживанию, у которых нет достаточной социальной или семейной поддержки для выполнения программы ПД. Некоторые пациенты просто предпочитают расписание гемодиализа с тремя или большим числом четко определенных сеансов, в течение которых они получают все лечение, что освобождает их от другой ответственности. Также некоторые пациенты наслаждаются социализацией, заметной во многих гемодиализных центрах, а также регулярным общением с персоналом.

В течение последних лет произошел ряд улучшений в технологии ПД, приведших к снижению частоты перитонитов. АПД способен увеличить клиренсы. Стали доступны новые растворы, включая растворы со сниженным содержанием продуктов деградации глюкозы, а также растворы с аминокислотами и айкодекстрином в качестве осмотических агентов.

6. Отложенный (postponing) диализ. У некоторых пациентов без задержки жидкости, особенно пожилых, диализ можно отложить, назначить диету с очень низким содержанием белка, поддержанную кетокислотами (Brunori, 2007). У тщательно отобранных пожилых пациентов такая стратегия позволяет отложить диализ в среднем на год.

7. Вариант не проводить диализ: паллиативная помощь. Не существует абсолютных противопоказаний к диализной терапии. В некоторых штатах существуют законные прецеденты, гарантирующие диализ каждому, независимо от выраженности других медицинских проблем. Когда пациент не способен выразить собственное желание, а мнение семьи в отношении начала диализа разделяется, может помочь этический комитет медицинского учреждения.

Ассоциация врачей-нефрологов США выпустила клинические рекомендации в отношении остановки лечения или отказа от его начала для определенных пациентов (Renal Physicians Association, 2010), содержащие 10 положений для взрослых и 9 - для детей. Рекомендации подчеркивают важность принятия совместного решения, информированного согласия или отказа, оценки прогноза и ограниченного по времени пробного диализа. Рекомендации для взрослых суммированы в табл. 2.2. Пациенты с существенными поражениями других органов или при опухолях иногда исключаются из программ хронического диализа. Например, тяжелые заболевания печени нередко сопровождаются асцитом, энцефалопатией, геморрагическим диатезом и гипотонией. Это может представлять проблемы для создания диализного доступа, а тяжелая гипотония на диализе не позволит скорректировать гипергидратацию. У некоторых пациентов диализ может быть бесполезным. Бесполезность является этическим принципом, на основании которого можно вынести обоснованное решение не начинать диализ. С другой стороны, некоторые из этих пациентов могут достичь хорошего качества жизни или регрессии в недостаточности других органов после удаления жидкости, обеспечения электролитного баланса и улучшения состояния питания в результате междисциплинарных лечебных мероприятий.

С. Пожилые пациенты и диализ. В США и во всем мире быстро растет доля пожилых пациентов, начинающих диализ в возрасте старше 80 лет. Создание сосудистого доступа не слишком затруднено в этой группе, в сложных случаях можно использовать центральный венозный катетер с муфтой. Временные ограничения не являются для них проблемой, и пациенты часто легко приезжают на диализ. Транспортировка часто осуществляется с помощью специализированных служб по муниципальным программам. Высокая приверженность всем аспектам лечения компенсирует значимую коморбидность (сердечно-сосудистая патология, опухоли), обеспечивая достиж ение хорош их исходов. В результате у многих пожилых пациентов достигается хорошее качество жизни на диализе, что подтверждают различные инструменты оценки состояния здоровья.

Таблица 2.2 Клинические рекомендации Renal Physicians Association (для взрослых)

1. Установить взаимопонимание «врач-пациент» для принятия решения

2. Полностью проинформировать пациента с ОПП, ХБП-5 или с тХПН о его диагнозе, прогнозе, вариантах лечения

3. Определить прогноз для пациента с ОПП, ХБП-5 или с тХПН в конкретных условиях

4. Определить план лечения

5. Если это соответствует ситуации, воздержитесь от диализа (не начинайте или прекратите начатый) при некоторых четко определенных условиях

6. Рассмотрите возможность воздержаться от диализа у пациентов с ОПП, ХБП-5 или с тХПН при очень плохом прогнозе или при невозможности провести диализ безопасно

7. Рассмотрите возможность провести пробный диализ в течение ограниченного времени у пациентов с неопределенным прогнозом или если не достигнут консенсус о проведении диализа

8. Определите систематический подход к процедуре разрешения конфликтов при невозможности достичь согласия в отношении решения о начале диализа

9. Для улучшения пациент-ориентированных исходов предложите паллиативную помощь и вмешательства для пациентов с ОПП, ХБП-5 или с тХПН, отягощенных сопутствующей патологией

10. Используйте систематический подход к взаимодействию в отношении определения диагноза, прогноза и возможностей лечения и целей терапии тология, опухоли), обеспечивая достижение хороших исходов. В результате у многих пожилых пациентов достигается хорошее качество жизни на диализе, что подтверждают различные инструменты оценки состояния здоровья.

D. Подростки на диализе. У подростков могут наблюдаться существенные проблемы при проведении ГД или ПД, включая депрессию и неприятие медицинских назначений, конфликты в семье, плохую успеваемость в школе в результате частых госпитализаций, нарушение взаимоотношений со сверстниками из-за невозможности участия в школьной жизни. Это может проявляться замкнутостью и несоблюдением медицинских назначений, диеты, пропуском визитов к врачу. В такой ситуации очень важны психологическая поддержка и помощь социальных работников.

II. СОЗДАНИЕ ДИАЛИЗНОГО ДОСТУПА. Для гемодиализа предпочтительным доступом является артериовенозная фистула. Для всех пациентов, у которых ожидается проведение диализа, важно прилагать максимальные усилия для сохранения вен на обеих руках. Все венопункции следует по возможности проводить на кистях. Следует максимально ограничить использование чрескожных центральных венозных катетеров, поскольку в последующем это создает проблемы оттока. Поскольку у некоторых пациентов вены оказываются хрупкими, важно раннее создание доступа, то есть за 6-9 месяцев до ожидаемого начала диализа. Это время позволит скорректировать неоптимальный поток или создать вторую фистулу в случае, если первая не будет функционировать удовлетворительно. Вопросы создания сосудистого доступа в деталях обсуждены в других главах.

Катетер для ПД следует устанавливать по меньшей мере за 2 недели до ожидаемого старта диализа. В прошлом пациентам, выбирающим перитонеальный диализ, рекомендовали создать резервную артериовенозную фистулу. В настоящее время это не рекомендуется, но практикуется в некоторых центрах. В ситуациях, когда требуется экстренный старт диализа, в последнее время рекомендуется устанавливать перитонеальный катетер, который позволяет скорректировать уремию перитонеальным диализом, чтобы получить необходимое время для создания артериовенозной фистулы.

III. КОГДА НАЧИНАТЬ ДИАЛИЗ?

А. Уремический синдром. Уремический синдром состоит из симптомов и признаков, вызванных токсическими эффектами повышенных уровней в крови азотистых и других продуктов жизнедеятельности.

1. Симптомы. Пациенты с уремией обычно испытывают тошноту и часто страдают от рвоты сразу после пробуждения. Они утрачивают аппетит, так что даже мысль о еде им неприятна; часто испытывают слабость, усталость и/или озноб. Их ментальный статус нарушен; вначале происходят только незначительные изменения личности, но затем пациенты становятся угнетенными, и наконец, впадают в кому.

2. Признаки. Признаки уремии в настоящее время относительно редки, поскольку пациенты попадают под медицинское наблюдение на относительно ранних стадиях уремии. Тем не менее иногда уремия манифестирует с шума трения перикарда или признаков накопления жидкости в перикарде с тампонадой или без нее; это состояние требует немедленного диализного лечения. Неуверенность в движении в стопах и кистях может быть свидетельством уремической моторной нейропатии - состояния, которое также отвечает на лечение диализом. Тремор, множественный миоклонус или центральные судороги являются признаками уремической энцефалопатии. Удлинение времени кровотечения может стать проблемой у пациентов, требующих хирургического вмешательства.

3. Признаки и симптомы: уремия кт анемия. Некоторые симптомы и признаки, ранее приписываемые исключительно уремии, отчасти могут быть связаны с анемией. Когда анемия при ХБП улучшается в результате терапии, пациенты демонстрируют значимое уменьшение слабости, соответственно, улучшается самочувствие и переносимость физической нагрузки. Кровоточивость может снизиться, возможно улучшение течения стенокардии. Когнитивная функция также улучшается.

4. Взаимоотношения между уремическим синдромом и рСКФ. Уремический синдром часто развивается при падении рСКФ ниже 8-10 мл/мин. Однако, по результатам рандомизированного контролируемого исследования IDEAL (Cooper, 2010), ранний плановый старт диализа (ГД или ПД) связан был с увеличением расходов, но не с улучшением качества жизни или выживаемости. В этом исследовании в группе раннего старта средняя рСКФ (по MDRD) составляла 9 мл/мин против 7,2 мл/мин в группе позднего старта. Наблюдались многочисленные пересечения между группами, поскольку по протоколу планировалось ожидать снижения рСКФ для начала диализа. Результаты этого исследования подчеркивают, что при рСКФ около 7 мл/мин симптомы, относимые к уремии или перегрузке жидкостью, не были редкими, и такие пациенты часто нуждались в диализе по заключению лечащих врачей.

В. Показания к диализу при стабильном состоянии. Обычно диализ у взрослых начинается, когда рСКФ снижается до 8 мл/мин. Однако оценку потребности в диализе следует проводить при более высоких уровнях рСКФ, возможно, при 10-12 мл/ мин, или иногда и выше. Пациенты с сердечной недостаточностью и пограничным снижением рСКФ могут страдать от рефрактерной задержки жидкости и требовать более раннего начала диализа. Перечень состояний, при которых обосновано более раннее начало диализа, представлено в табл. 2.3.

Таблица 2.3 Осложнения, при которыых следует рассмотреть начало заместительной почечной терапии

Неустранимая перегрузка объемом и/или гипертензия

Гиперкалиемия, рефрактерная к ограничениям в диете и фармакологическим вмешательствам

Метаболический ацидоз, рефрактерный ктерапии бикарбонатом

Гиперфосфатемия, рефрактерная к ограничениям в диете и терапии фосфатсвязывающими препаратами

Анемия, рефрактерная к терапии эритропоэтинами и железом

Необъяснимое снижение физического функционирования и благополучия

Быстрая потеря веса и ухудшение нутриционного статуса, особенно в сочетании с тошнотой, рвотой или другими симптомами гастродуоденита

Экстренные показания

Неврологические дисфункции (например, нейропатия, энцефалопатия, психиатрические нарушения)

Плеврит и/или перикардит, не связанные с другими причинами

Геморрагический диатез, проявляющийся удлинением времени кровотечения

Модифицировано из: National Kidney Foundation's 2006 Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) hemodialysis adequacy guidelines.

Следует отметить, что плеврит, а особенно перикардит, не вызванные иными причинами, являются показаниями для экстренного диализа из-за риска развития выпота и тампонады перикарда. Неврологическая дисфункция, особенно признаки энцефалопатии, или уремическая нейропатия, также являются основаниями для неотложного начала диализа, как и удлинение времени кровотечения, которое может привести к желудочно-кишечным кровотечениям или кровотечениям другой локализации. Большую часть этих экстренных показаний находят у пациентов с выраженной острой или хронической почечной недостаточностью. Дополнительные вопросы, относящиеся к острому диализу, обсуждены в главах 10 и 24.

Ссылки и рекомендуемая литература

Brunori G, et al. Efficacy and safety of a very-low-protein diet when postponing dialysis in the elderly: a prospective randomized multicenter controlled study. Aw J Kidney Dis. 2007; 49: 569-580.

Cooper BA, et al. IDEAL Study: a randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. N Engl J Med. 2010; 363: 609-619.

Devine PA, Aisling EC. Renal replacement therapy should be tailored to the patient. Practitioner. 2014; 258: 19-22.

FHN Trial Group. In-center hemodialysis six times per week versus three times per week. N Engl J Med. 2010; 363:2287-2300.

Hussain J, Flemming K, Johnson M. “Its a lot easier to say yes than no” - decision making in end stage kidney disease. BMJ Support Palliat Care. 2014; 4 (suppl 1): A3.

lyasere O, Brown EA. Determinants of quality of life in advanced kidney disease: time to screen? Postgrad Med /.2014; 90:340-347.

Kallab S, et al. Indications for and barriers to preemptive kidney transplantation: a review. Transplant Proc. 2010; 42:782-784.

Kupin WR. Pre-emptive kidney transplantation. In: Daugirdas JT, ed. Handbook of Chronic Kidney Disease Management. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health, Lippincott Williams & Wilkins; 2011: 511-523.

Lo WK, et al. Preparing patients for peritoneal dialysis. Perit Dial Int. 2008; 28 (suppl 3): S69-S71.

Low J, et al. The experiences of close persons caring for people with chronic kidney disease stage 5 on conservative kidney management: contested discourses of ageing. Health (London). 2014.

Luckett T, et al. Advance care planning for adults with CKD: a systematic integrative review. Am J Kidney Dis. 2014; 63 (5): 761-770.

Mehrotra R, et al. Patient education and access of ESRD patients to renal replacement therapies beyond incenter hemodialysis. Kidney Int. 2005; 68: 378-390.

Renal Physicians Association. Shared Decision Making in the Appropriate Imitation of and Withdrawal from Dialysis. 2nd ed. Rockville, MD: Renal Physicians Association; 2010.

Shih YC, et al. Impact of initial dialysis modality and modality switches on Medicare expenditures of end-stage renal disease patients. Kidney Int. 2005; 68: 319-329.

Song MK, et al. Randomized controlled trial of SPIRIT: an effective approach to preparing African-American dialysis patients and families for end of life. Res Nurs Health. 2009; 32:

260-273. Traynor JP, et al. Early initiation of dialysis fails to prolong survival in patients with end-stage renal failure. J Am Soc Nephrol. 2002; 13:2125-2132.