Повторное использование диализаторов

Повторное использование диализаторов

Диализаторы могут быть использованы для одного и того же пациента неоднократно. Повторное их использование (реюз1) может быть безопасным и эффективным. В связи со снижением стоимости биосовместимых высокопоточных (high-flux) диализаторов в США уменьшилась доля применяющих репроцессинг диализных центров с 78% (в середине 90-х гг.) до 50% в 2013 г. (47% пациентов) (Upadhyay, 2007; Neumann, 2013). Использовать повторно можно только капиллярные диализаторы с маркировкой изготовителя «для многократного использования».

I. ТЕХНОЛОГИЯ ПОВТОРНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДИАЛИЗАТОРОВ (РЕПРОЦЕССИНГ). Для многократного использования диализаторов диализный центр должен строго следовать стандартам, установленным AAMI9 10 - ANSI/AAMI RD47:2002/Al:2003). Эти стандарты включены в Руководство Medicare ESRD Facility Conditions for Coverage (ESRD Interpretive Guidance, V304-V368)11. Частично текст и язык документов Medicare12 отличается от таковых в документах AAMI. Однако центры CMS13 осуществляют контроль за соблюдением стандартов AAMI.

Хотя безопасный и эффективный репроцессинг может осуществляться вручную, все же преобладает использование автоматизированного оборудования. Производится несколько видов автоматизированных устройств. Некоторые из них могут обрабатывать сразу несколько диализаторов одновременно. При использовании автоматических устройств процессы очищения осуществляются в воспроизводимых условиях с набором тестов контроля качества (измерение общего объема капилляров и концевых элементов диализатора, коэффициента ультрафильтрации, а также тест на способность диализатора выдерживать повышение давления в отсеке крови). Автоматизированное оборудование также обеспечивает печать этикеток для диализаторов и проводит компьютерный анализ данных и результаты тестов.

Любой медицинский руководитель, планирующий использовать ручной метод репроцессинга диализаторов, должен контролировать каждый этап процесса и каждый шаг контроля качества на предмет их соответствия существующим требованиям. С другой стороны, использование любого автоматизированного оборудования должно быть разрешено FDA14, процедурой 510(к). Это представление заявки в FDA с демонстрацией принципа работы оборудования, соответствия его отраслевым требованиям по эффективности и безопасности. В обязанности медицинского руководителя, использующего автоматизированное оборудование, входит четкое выполнение инструкций производителя.

Процесс повторного использования диализатора можно разделить на три этапа: подготовка к первому использованию, процедура диализа и мероприятия после диализа.

A. Подготовка к первому использованию. Диализатор заносится в учетный документ, присваивается конкретному пациенту, маркируется его именем с определенной пометкой в случае наличия в диализном центре его однофамильца. Проводится процедура репроцессинга для измерения его общего объема. В ходе репроцессинга диализатор промывают, проверяют под давлением и заполняют дезинфицирующим средством.

B. Использование на диализе. Перед использованием диализатора ответственный сотрудник должен произвести осмотр диализатора на предмет изменения его цвета, наличия протеканий, а также присутствия признаков значительного тромбирования капиллярных волокон. Руководитель отделения должен довести до сведения персонала критерии «значительного свертывания волокон», которыми необходимо руководствоваться. Надуксусная кислота, применяемая в качестве дезинфицирующего средства, не образует паров, поэтому ее эффективность зависит от прямого контакта с обрабатываемой поверхностью, и персонал должен проверить достаточность объема раствора для обеспечения прямого контакта. Это делается с помощью оценки уровня воздух-жидкость в горизонтальном положении диализатора. Обе крышки диализатора должны быть заполнены раствором по крайней мере на две трети. Ответственный сотрудник должен подтвердить, что в диализаторе именно дезинфектант, что он находился там достаточное количество часов, а также прохождение диализатором всех необходимых тестов. Наличие дезинфицирующего средства проверяется тест-полосками с соответствующей чувствительностью. Далее ответственный сотрудник заполняет диализатор физиологическим раствором и начинает рециркуляционное промывание с минимальной ультрафильтрацией, со скоростью потока по сектору крови не менее 200 мл/мин и скоростью потока диализирующего раствора - 500 мл/мин и более. Продолжительность такой промывки - 15-30 мин. При этом важно избегать попадания пузырьков воздуха в артериальную магистраль, поскольку присутствие их в полых волокнах может снизить эффективность вымывания дезинфектанта из диализатора. Во время промывки следует время от времени переворачивать диализатор для удаления воздуха из сектора диализата. После промывки с помощью чувствительных тест-полосок сотрудник должен убедиться, что диализатор, магистрали и флакон с физиологическим раствором не содержат дезинфектанта. Если сразу после завершения промывки диализатора по каким-либо причинам начало процедуры было задержано, то перед подключением пациента необходимо снова проверить диализатор на наличие в нем дезинфицирующего средства. Руководитель отделения должен установить возможный срок нахождения диализатора в аппарате после промывки, прежде чем он будет считаться непригодным для диализа без проведения повторного репроцессинга.

Перед началом процедуры отводится время для того, чтобы два сотрудника проверили диализатор по чек-листу и убедились в том, что все важные элементы подготовки к лечению конкретного пациента выполнены. Для повторного использования диализатора важно проверить принадлежность его конкретному пациенту, правильность выбора типа диализатора, длительность его контакта с дезинфицирующим средством, отсутствие в диализаторе дезинфектанта, а также информацию на этикетке, подтверждающую безопасное использование данного диализатора. По возможности на этом этапе должен присутствовать сам пациент. Оба сотрудника должны подписать карту безопасности.

С. Мероприятия после диализа. По окончании диализа производится возврат крови пациенту - таким образом, чтобы минимизировать ее остаток в диализаторе. Ответственный сотрудник транспортирует использованный диализатор на участок репроцессинга, убедившись, что его входные и выходные порты закрыты и перекрестного загрязнения других транспортируемых диализаторов не происходит. После этого диализаторы промывают, очищают, проверяют, дезинфицируют, осматривают, маркируют и хранят до следующего использования. Руководитель отделения должен установить правила проведения любых этапов репроцессинга диализаторов, если они не прописаны четко в стандартах AAMI или в инструкциях производителя по эксплуатации.

1. Постдиализная промывка диализаторов и обратная ультрафильтрация. Для поддержания проходимости волокон мембраны и уменьшения тромбообразования кровь после диализа может быть удалена из диализатора с помощью гепаринизированного физиологического раствора. Сразу после отключения пациента от экстракорпорального контура можно повысить давление в секторе диализирующего раствора, чтобы освободить волокна мембраны от имеющихся в них сгустков крови. Если сразу после использования диализатор не может быть подвергнут репроцессингу, в течение двух часов он должен быть помещен в холодильник с контролируемой температурой (во избежание замерзания), согласно требованиям AAMI RD47:2002. Руководством центра должен быть установлен лимит времени, в течение которого диализаторы могут храниться в холодильнике, перед тем как будут повторно использованы или утилизированы. Обычно это период составляет от 36 до 48 часов с момента окончания диализа. Персонал может не охлаждать диализаторы, которые были промыты нестерильной водой, прошедшей очистку обратным осмосом. Несмотря на то что стандарты AAMI не требуют использования для промывки диализаторов стерильной воды, после контакта сектора крови с нестерильной жидкостью диализатор должен быть подвергнут репроцессингу как можно скорее.

2. Очищение. Как правило, очищение производится в два этапа. Первый этап заключается в очистке и промывке диализатора и его крышек водой, прошедшей очистку обратным осмосом. На втором этапе производится ручная или автоматическая очистка и промывка волокон мембраны с использованием моющих средств.

a. Вода. Вода, используемая для промывки и репроцессинга диализаторов, должна как минимум соответствовать стандартам AAMI. Существуют определенные предписания (ESRD Interpretive Guidance, V176-V278,2008; ANSI/AAMI RD52: 2004), ссылающиеся на стандарты AAMI 2008 года. В 2008 г. был установлен верхний предел содержания бактерий в воде на уровне <200 КОЕ/мл, а уровень эндотоксина <2 Ед/мл. Соответственно, критическими уровнями, требующими вмешательства, были рабочие концентрации <50 КОЕ/мл и <1 Ед/мл. Это стандарты, на которые должны были опираться американские контролирующие органы. Однако в 2011 г. AAMI изменила максимально допустимое содержание бактерий в воде для репроцессинга диализаторов до <100 КОЕ/мл и уровня эндотоксина до <0,25 ед./мл, с критическими уровнями, требующими вмешательства, до <50 КОЕ/мл и <0,125 Ед/мл соответственно. Новые, более строгие ограничения также требуют более жестких методов микробиологического контроля и более длительных сроков инкубации для точного определения КОИ. По сведениям на 2014 г., данные стандарты AAMI все еще не были внедрены в практику контрольных органов США. Поэтому руководитель диализного отделения должен конкретизировать, что именно подразумевается под «стандартами ААМ1». Как бы то ни было, вода как минимум должна соответствовать требованиям AAMI 2008 г.

b. Промывка и обратная ультрафильтрация. Хотя данный процесс может быть начат посредством использования физиологического раствора с гепарином и без него, пока еще диализатор находится на аппарате (см. пункт I.C.1), все же чаще диализатор подсоединяется к специальному устройству, подающему воду, соответствующую стандарту AAMI, как в отсек крови, так и в отсек диализирующего раствора, в течение 20-30 минут. Во время промывки создается положительный градиент давления между сектором диализата и сектором крови, чтобы лучше очистить диализатор от сгустков крови и остатков плазмы. Чтобы не допустить повреждения волокон мембраны, нельзя превышать порогового значения давления, обозначенного производителем.

На этом этапе персонал вручную проверяет и очищает торцевые крышки диализатора от липидов и сгустков крови. Для диализаторов, у которых нет съемных крышек, есть вспомогательные устройства, которые используют воду, прошедшую очистку обратным осмосом для промывки. Если крышки съемные, то они и связанные с ним кольцевые уплотнения могут быть сняты, что позволяет осуществить прямое отмывание открытых концов пучка волокон.

Любая процедура вмешательства в сектор крови - риск перекрестного обсеменения диализаторов. К тому же вода по стандарту AAMI, даже 2011 года, не должна быть стерильной. В случае использования в процессе очистки вспомогательного оборудования работы на нем должны производиться только с одним диализатором с последующим его очищением соответствующим дезинфицирующим раствором. Если практика предусматривает возможность снятия торцевых крышек, то они и их кольцевые уплотнения должны быть продезинфицированы (в хлорсодержащем дезинфектанте или в надуксусной кислоте), прежде чем снова будут установлены на диализатор. Персонал должен позаботиться о том, чтобы не повредить концы открытого пучка волокон. Невыполнение правил на этом этапе очистки диализатора часто являлось основной причиной развития бактериемии и пирогенных реакций.

Существующее поколение оборудования для репроцессинга диализаторов не может эффективно удалять большие количества кровяных сгустков и детрита из пучков половолоконных фильтров. Необходимо подвергать их предварительным процедурам очистки, как было описано ранее. Существует одна из современных установок (ClearFluxTM корпорации Novaflux, США), которая не требует промывки диализаторов нестерильной водой перед их репроцессингом. На этой установке очистка начинается с подачи через диализатор смеси сжатого воздуха и оригинального очистителя, эффективно удаляющего кровяные сгустки из концевых элементов мембран (Wol, 2005).

с Обработка хлорсодержащими средствами. Гипохлорит натрия, разбавленный до концентрации менее 0,06%, способен растворять белковые отложения, которые могут закупоривать полые волокна мембран диализатора. Этот раствор не должен содержать красителей и ароматизаторов и должен быть обозначен ЕРА (Американское агентство по защите окружающей среды) как средство, пригодное для очистки и дезинфекции.

d. Надуксусная кислота. Надуксусная кислота (смесь уксусной кислоты и перекиси водорода) - самое распространенное очищающее средство (по сведениям Американского комитета эпидемиологического надзора за медицинскими учреждениями - HICPAC - 2008 г.). Оно существует в виде запатентованных форм и их более дешевых эквивалентов. Надуксусная кислота может не полностью удалять белковые отложения на мембране диализаторов.

3. Проверка пригодности диализатора. Данные мероприятия направлены на проверку целостности мембраны, оценку общего объема сектора крови и коэффициента ультрафильтрации диализатора. Тесты могут проводиться вручную или с помощью автоматизированных технологий.

a. Tea давлением на герметичность. Проверка мембраны на утечку крови проводится путем создания градиента трансмембранного давления и наблюдения за падением давления в секторе крови или его повышением в секторе диализирующей жидкости. Градиент давления может быть обеспечен путем подачи сжатого воздуха или азота в отдел крови диализатора или созданием вакуума со стороны диализирующей жидкости. Через неповрежденную увлажненную мембрану может протечь лишь минимальное количество воздуха; поврежденные же волокна мембраны обычно разрываются при создании трансмембранного градиента давления, обусловливая значительную протечку. С помощью таких тестов можно также выявлять дефекты уплотнительных колец, крышек, а также герметизирующего компонента диализатора.

b. Проверка общего объема сектора крови (ОСК). Данный тест позволяет косвенно оценить изменение клиренса мембраны для небольших молекул, таких как мочевина. Общий объем сектора крови измеряется путем продувки заполненного жидкостью сектора (волокон и полостей торцевых крышек) воздухом и измерения объема полученной жидкости. Каждый диализатор перед повторным использованием должен пройти измерение базового значения объема сектора крови. Изменение ОСК отслеживается также после каждого повторного использования диализатора. Уменьшение ОСК на 20% соответствует падению клиренса мочевины на 10%, что является максимально допустимым снижением данного значения для дальнейшего его использования. Если при тестировании диализатора конкретного пациента для повторного использования не удается достичь целевых значений общего объема сектора крови, то это говорит о повышенном тромбообразовании в диализаторе и необходимости изменения дозы гепарина на диализе.

c. Проницаемость мембраны для воды (KUF in vitro). Коэффициент ультрафильтрации диализатора (KUF, см. главу 3) является показателем водопроницаемости мембраны, но косвенно определяет свойство мембраны переносить вещества с большой молекулярной массой. KUF in vitro может быть определен путем измерения объема воды, проходящей через мембрану в единицу времени при заданных параметрах давления и температуры. Изменения в значении KUF не влияют на эффективность ультрафильтрации во время диализа, поскольку современные аппараты с автоматизированным контролем ультрафильтрации компенсируют незначительные изменения водопроницаемости мембраны путем соответствующего изменения трансмембранного давления. Однако снижение KUF обычно сопровождается снижением клиренса |32-микроглобулина.

d. Клиническое подтверждение. Измерение диализанса натрия (кондуктометрически), который сопоставим с клиренсом мочевины во время проведения процедуры диализа, а также измерение клиренса других веществ - суррогатов мочевины являются допустимыми методами мониторинга производительности диализатора, согласно требованиям AAMI (RD47:2002). Такие измерения клиренса проводятся онлайн, во время процедуры диализа, и требуют обязательного учета и сохранения полученных показателей. При повторном использовании диализатора сравниваются эти данные или показатель общего объема сектора крови.

В рамках программы QAPI15 рекомендовано сопоставлять уровни Kt/V или ДСМ, измеренные лабораторным путем, с числом повторных использований диализатора для каждого пациента. Целью таких проверок является выяснение влияния многократного использования диализаторов на эффективность диализа.

4. Дезинфекция и стерилизация диализаторов. После очистки и промывки диализаторы должны подвергаться химической (дезинфекция) и физической (нагревание) обработке для уничтожения всех живых микроорганизмов. Дезинфекция высокого уровня отличается от стерилизации тем, что после нее могут быть не уничтожены споры. Однако современные стандарты требуют проведения лишь дезинфекции высокой степени. Стерилизацию же в условиях диализного отделения сложно выполнить в соответствии с существующими требованиями.

а. Дезинфицирующие средства. После того, как диализатор был очищен, промыт и проверен, отсек крови и диализата заполняют дезинфектантом и выдерживают положенное время (см. пункт I.C.7). Надуксусная кислота - самое распространенное дезинфицирующее средство для обработки диализаторов. Формальдегид и глютаральдегид уже практически не применяются, поскольку требования OSHA (Американская администрация по надзору в сфере охраны труда) к процедурам с применением альдегидов предписывают соблюдение определенного комплекса мер по защите персонала.

Ь. Документирование присутствия дезинфектанта. Наличие дезинфицирующего средства в диализаторе должно быть обеспечено производственным контролем, обязательно проверено по окончании репроцессинга и при подготовке его к повторному использованию (см. раздел I.B). Присутствие надуксусной кислоты проверяется тест-полосками. Если используется формальдегид, его концентрат (37%) подкрашивается одобренным для этой цели синим красителем, чтобы при его разведении получился голубой раствор, хорошо заметный внутри диализатора. В случае ручной системы репроцессинга на наличие дезинфектанта должен быть проверен каждый диализатор. При автоматизации процесса могут проверяться ежедневно только образцы.

с Тепловая стерилизация. Обработка диализаторов 1,5% раствором лимонной кислоты при 95 °C (Levin, 1995) или оригинальный метод с использованием воды, доведенной до 105 °C (Kaufman, 1992), являются безвредными альтернативными методами дезинфекции. Лабораторные исследования показали, что такие методы уничтожают споры микроорганизмов. Методы дезинфекции с использованием тепловой обработки с лимонной кислотой или без нее достаточно эффективны, однако они недоступны при автоматизации процесса, поэтому обременительны. Кроме того, тепловая стерилизация влияет на срок службы многих типов диализаторов, подвергающихся репроцессингу. Руководитель диализного центра, предпочитающий использование тепловых методов стерилизации, должен продемонстрировать их эффективность в своем центре, а также обеспечить надлежащий контроль качества и проверок процедур.

5. Заключительный осмотр. Тщательный осмотр диализатора персоналом должен проводиться по окончании повторного репроцессинга и еще раз перед подготовкой к диализу. Если диализатор не соответствует стандартам визуальной проверки (раздел I.B), он должен снова пройти процедуру репроцессинга или быть утилизирован в случае его повреждения или неэстетичного внешнего вида.

6. Маркировка. После того как персонал убедился в успешном прохождении тестирования диализатора, производится наклеивание на него соответствующей этикетки, не закрывающей имя пациента и маркировку изготовителя. На этикетке как минимум должны быть указаны: Ф.И.О. пациента, отметка о наличии в отделении однофамильца, количество повторных использований, базовое и текущее значение ОСК, дата и время последней процедуры репроцессинга и результаты пройденных тестов. Эта же информация и некоторые дополнительные детали должны быть зафиксированы в учетных документах по повторному использованию диализаторов. Там же должно быть зарегистрировано, если какой-нибудь диализатор не прошел проверку или был утилизирован. Такая информация содержит данные, которые используются контролирующими органами (QAPI) для оценки качества и соблюдения последовательности повторного использования диализаторов.

7. Хранение. После проверки и маркировки диализаторы должны храниться так, чтобы было легко контролировать порядок использования нескольких диализаторов, предназначенных одному и тому же пациенту. Температура в помещении для хранения диализаторов очень важна, так как от нее зависит рекомендуемое время контакта диализатора с дезинфицирующим веществом. Надуксусная кислота имеет срок годности от 14 до 21 дня, который может сокращаться в присутствии остатков крови из-за снижения концентрации кислоты. Поэтому диализаторы, дезинфицированные надуксусной кислотой, необходимо подвергать повторной дезинфекции после 14 дней хранения. Неизвестно, сколько времени может храниться диализатор (даже при проведении повторных дезинфекций), прежде чем потребуется его утилизировать. Руководитель отделения должен установить сроки для повторной дезинфекции и утилизации хранящихся диализаторов.

II. КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ. Когда повторное использование диализаторов проводится в соответствии с принятыми стандартами и соблюдением технологий, риски, связанные с данной процедурой, можно снизить до минимума и держать под контролем. Но даже в этом случае не обходится без возможных проблем. Персонал отдела репроцессинга диализаторов, возможно, является наименее контролируем из всего диализного центра. В некоторых центрах обработка диализаторов проводится вне диализных центров. Результаты анализа данной практики контрольными органами США показали, что выявляется множество вопросов и проблем, связанных с невыполнением условий и стандартов репроцессинга (Port, 1995). Руководство центра должно принять решение об использовании технологии с учетом соотношения выгоды и рисков (Upadhyay, 2007).

А. Клиническая выгода, аргументы в ее пользу

1. Стоимость. Этот вопрос будет рассмотрен ниже, в разделе III.В.

2. Реакции на первое использование диализатора и активация системы комплемента. Реакции на диализатор, проявляющиеся беспокойством, болью в груди, кашлем, одышкой, гипоксемией и гипотензией, при повторном использовании диализаторов встречаются реже, хотя у некоторых пациентов имеется повышенная чувствительность даже к диализаторам, прошедшим многократную повторную обработку. Одной из причин повышенной чувствительности является биологическая несовместимость мембраны с кровью, «запускающая» активацию системы комплемента (по альтернативному пути) и секвестрацию лейкоцитов в системе малого круга кровообращения. В процессе использования диализатора на его мембране появляются белковые отложения. Многие методы репроцессинга, особенно с использованием надуксусной кислоты, не удаляют такого рода отложения в процессе очистки диализатора, что делает мембрану более биосовместимой в дальнейшем. При применении хлорсодержащих дезинфектантов (1% гипохлорит натрия) белковые отложения на мембране удаляются, что делает ее потенциально менее биосовместимой. Другие проявления могут быть вызваны истинной IgE-опосредованной анафилактической реакцией на остаточный этиленок-сид, использующийся в процессе стерилизации диализаторов, а также на неспецифические компоненты, попадающие в кровь из магистрали или из диализатора. Во время подготовки диализаторов к использованию и при репроцессинге этиленоксид и другие вещества, применяющиеся при их производстве, должны быть тщательно удалены, что снижает вероятность нежелательных реакций пациента на диализе. Однако отказ от мембран из незамещенной целлюлозы и стерилизации этиленоксидом, а также появление новых синтетических, более биосовместимых мембран уменьшают появление вышеуказанных реакций при одноразовом использовании диализаторов, снижая преимущества их повторного использования.

3. Работа с биологическими опасными отходами. Большинство учреждений, проводящих диализ, платят за утилизацию биологических отходов, стоимость которой рассчитывается по их весу. При повторном использовании диализаторов масса отходов и их упаковки значительно меньше. Это не только экономит деньги провайдера, но и снижает нагрузку на окружающую среду. С другой стороны, экологические проблемы есть и при повторном использовании диализаторов: для его проведения необходима вода и энергия, а химические вещества, используемые для очистки и дезинфекции диализаторов, попадают в канализацию. Многие организации по надзору за утилизацией отходов запрещают сливать формальдегид в канализацию, так как это повышает затраты на очистные сооружения для сточных вод. Использованные перчатки, тест-полоски, маски и защитные халаты также увеличивают объем отходов (Hoenich, 2005; Upadhyay 2007).

В. Клинические аргументы против повторного использования диализаторов

1. Использование формальдегида. Когда широко использовался формальдегид, поступали сообщения о пациентах с выявленными анти-N антителами в крови (Vanholder, 1988) и острыми «реакциями на формальдегид», проявляющимися жжением в месте нахождения иглы и зудом в области сосудистого доступа во время диализа.

2. Заболеваемость и смертность. Это самый спорный аспект повторного использования диализаторов. Большинство исследований многократного использования диализаторов проводилось в эру целлюлозных мембран, когда более биосовместимые и более дорогие синтетические мембраны только начинали использоваться. На сегодняшний день все проведенные исследования имели наблюдательный характер с неизбежными рисками предвзятости и влияния сопутствующих факторов. Эти исследования не применимы к современной практике повторного использования диализаторов. До настоящего момента не проводилось больших контролируемых проспективных рандомизированных исследований многократного использования диализаторов по сравнению с их однократным использованием. В систематизированном обзоре имеющейся информации на эту тему (Galvao, 2012) авторы сделали вывод, что нет опубликованных данных, подтверждающих рост числа смертельных случаев при повторном использовании диализаторов по сравнению с их однократным использованием. Недавнее исследование с участием большой когорты диализных пациентов клиники DaVita (Bond, 2011) показало отсутствие негативного влияния многократного использования диализаторов на летальность. Другое небольшое исследование проводилось среди пациентов 23 диализных центров Fresenius, которым заменили диализаторы, проходившие репроцессинг с применением надуксусной кислоты, на одноразовые (Lacson, 2011). Оно показало относительное снижение доли смертельных случаев и уменьшение уровня маркеров воспаления после перехода пациентов на диализаторы одноразового использования. Ни одно из этих двух исследований не было включено в систематизированный обзор Galvao (2012).

В некоторых ранних исследованиях повторное использование диализаторов с применением формальдегида ассоциировалось с лучшими результатами диализа, чем при использовании надуксусной кислоты (Held, 1994). Формальдегид, образующий пары, можно рассматривать как более надежное дезинфицирующее средство, чем надуксусная кислота, эффект которой зависит от наличия контакта с обрабатываемыми поверхностями. В ответ на предварительные исследования FDA потребовала изменения инструкций и введения более жестких требований при использовании надуксусной кислоты. В более поздних исследованиях, имеющихся в базе Medicare, не удалось выявить разницы между результатами использования формальдегида и надуксусной кислоты в репроцессинге диализаторов (Collins, 2004). Это говорит о том, что применение надуксусной кислоты, возможно, со временем расширится и усовершенствуется.

3. Риск бактериального/пирогенного загрязнения диализаторов. Бактериемия и пирогенные реакции могут быть результатом неправильного репроцессинга диализаторов. Вспышки пирогенных реакций чаще встречаются в диализных центрах, использующих репроцессинг. Вспышки случаев бактериемии, вызванных грамотрицательными бактериями, содержащимися в воде (stenotrophomonas maltophilia, burkholderia cepacia или ralstoniapickettii), крайне редко возникали в центрах при одноразовом использовании диализаторов, в то время как при повторном использовании - чаще. Распространенность подобных случаев неизвестна, потому что, вероятно из-за отсутствия массовости, о них никто не докладывал в федеральные органы здравоохранения. Источником данной проблемы, как правило, является вода, используемая для очистки и промывки диализаторов, а также вода для приготовления дезинфицирующих растворов. Особое внимание необходимо уделить водоподготовке (дезинфекция, состояние петли, скорость потока) (Hoenich, 2003). Любой этап процедуры репроцессинга, в котором посторонние вещества и/или нестерильная вода попадают в контур крови, является потенциальным источником перекрестного загрязнения. Надуксусная кислота менее эффективна для дезинфекции диализаторов со значительными остатками крови и белковыми отложениями. Бактерии, проникшие в тромбированные волокна, могут оказаться недоступными для дезинфекции, но вымыться в кровяное русло в ходе диализа.

4. Риск возникновения анафилактоидных реакций при использовании надуксусной кислоты (перекиси водорода/уксусной кислоты) и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ). Вспышка анафилактоидных реакций при повторном использовании диализаторов наблюдалась у пациентов, диализировавшихся на мембранах из купрофана и ацетатцеллюлозы, а также из полисульфона. Большинство этих пациентов принимали ингибиторы АПФ (Pegues, 1992). Повторное использование диализаторов, обработанных окислителями, такими как надуксусная кислота, может привести к появлению устойчивого отрицательного заряда на мембране со слоем белковых отложений, и таким образом, активировать фактор XII, кининоген, калликреин и вслед за этим брадикинин. Замедление разрушения брадикинина, индуцированное иАПФ, может провоцировать появление таких реакций. Аналогичные явления наблюдались при применении полиакрилонитриловых мембран, которые активировали образование брадикинина. В небольшой серии случаев реакции у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, появлялись, когда при репроцессинге диализаторов применялся 1% гипохлорит натрия, и исчезали, когда его использование прекращалось (Schmitter and Sweet, 1998). У пациентов с непонятными реакциями в начале диализа целесообразно проверить список назначенных медикаментов на наличие ингибиторов АПФ, независимо от используемого дезинфектанта или технологии репроцессинга диализатора.

5. Использование 1% гипохлорита натрия и реакция на использование обработанного им диализатора. Во время рутинного диализа мембрана покрывается белковым слоем, что зачастую делает ее более биосовместимой. Повторная обработка диализаторов с применением хлорсодержащего дезинфектанта приводит к удалению белкового слоя, что может привести к ухудшению биосовместимости диализатора.

6. Риск передачи инфекций. Главное беспокойство вызывают гепатиты В и С, а также ВИЧ. Текущие условия оплаты Medicare требуют отказа от повторного использования диализаторов у пациентов с гепатитом В (V301) и указывают на необходимость проводить им лечение в отдельном диализном зале (V128). В соответствии с рекомендациями центров по контролю и профилактике заболеваний CDC16 ВИЧ-инфицированные пациенты могут получать процедуры с повторным использованием диализаторов. Проведение диализа таким пациентам не требует отдельного зала. Руководитель центра все же может исключить их из программы повторного использования диализаторов, чтобы ограничить контакт медперсонала с ВИЧ-инфицированной кровью. В настоящее время центры CDC не требуют изолирования и исключения из программы диализа с повторным использованием диализаторов пациентов с гепатитом С. При лечении ВИЧ-инфицированных и пациентов с гепатитом С CDC предусматривает универсальные меры предосторожности для защиты персонала и других пациентов.

7. Факторы снижения производительности диализатора

а. Клиренс мочевины. При многократном использовании капиллярного диализатора его эффективность снижается из-за закупоривания белковыми отложениями волокон при предшествующем использовании. Однако если действующий объем волокон составляет не менее 80% от исходного значения (см. выше), то такой диализатор может обеспечивать клинически приемлемый клиренс мочевины. Исследование НЕМО подтвердило это и показало, что для большинства пациентов, получающих процедуры с использованием диализаторов, прошедших репроцессинг разными методами, снижение клиренса мочевины было умеренным (Cheung, 1999) - до 1,4-2,9% за 20 сеансов.

1. Дозирование гепарина. Возможность повторного использования диализатора будет быстро уменьшаться, если производится неадекватная антикоагуляция гепарином. В одном исследовании отмечено увеличение возможной кратности повторного использования диализаторов при применении индивидуально подобранных доз гепарина (Ouseph, 2000). Адекватная гепаринизация не менее важна и при одноразовом использовании диализаторов.

2. Бикарбонатный диализирующий раствор с лимонной кислотой. Бикарбонатный диализирующий раствор, содержащий небольшое количество цитрата вместо ацецата, способствует увеличению клиренса мочевины при повторном использовании диализаторов (Ahmad, 2005; Sands, 2012). Данное наблюдение может быть обусловлено связыванием (хелацией) кальция цитратом из диализирующего раствора, с последующим снижением активации факторов свертывания и тромбоцитов. Такой антикоагулянтный эффект имеет потенциальную эффективность и при одноразовом использовании диализаторов.

Ь. Клиренс Р2 микроглобулина. Белковые отложения на поверхности мембраны, не удаленные при репроцессинге, могут снизить ее способность к ультрафильтрации и к клиренсу молекул с большой молекулярной массой. Производительность высокопроницаемых диализаторов в отношении клиренса |32-микроглобулина может быть кардинально изменена, в зависимости от способа репроцессинга и вида мембраны (Cheung, 1999). Больше всего беспокоит факт падения клиренса |32-микроглобулина у высокопроницаемых целлюлозных мембран, прошедших репроцессинг с применением смеси надуксусной кислоты, перекиси водорода и уксусной кислоты, без цикла обработки хлорсодержащими дезинфектантами. Потерь в клиренсе не наблюдается при использовании в репроцессинге оборудования Novaflux, в котором применяется двухфазная, водно-воздушная смесь для промывки диализаторов, что сохраняет на высоком уровне проницаемость мембран для воды и клиренс молекул с большой молекулярной массой.

8. Потери альбумина. У некоторых диализаторов, прошедших обработку хлорсодержащими дезинфектантами, может наблюдаться повышенная проницаемость мембраны для альбумина, что коррелирует с числом пройденных процедур репроцессинга. Это характерно больше для высокопоточных мембран.

III. ДРУГИЕ ВОПРОСЫ

А. Нормативные аспекты

1. Федеральное нормативное регулирование в США. Существуют рекомендации Национального почечного фонда США (2007), которые полезно изучить медицинскому руководителю центра при создании программы повторного использования диализаторов. Условия оплаты Medicare (включая стандарты AAMI V304-V368, RD47:2002) содержат правила контроля за программой. Медицинский руководитель диализного центра несет ответственность за принятие решения о программе повторного использования диализаторов (V311). Данное решение должно быть отражено в протоколе администрации. Руководитель отвечает за обучение и компетентность персонала, проводящего репроцессинг (V308 If). Врач-нефролог должен дать согласие на диализ своего пациента по программе повторного использования диализаторов (V311). Руководитель центра обязан приостановить программу (V382) при вспышке побочных эффектов, которые можно связать с повторным использованием диализаторов (V382). Программа повторного использования диализаторов должна быть предметом постоянного анализа и мониторинга выделенным персоналом (QAPI) центра (V594, V626).

2. Рекомендации производителей диализаторов одноразового использования. По причине широко распространенной в прошлом практики многократного использования диализаторов, обозначенных производителем «только для одноразового использования», FDA разработала руководство, позволяющее производителям маркировать свои диализаторы как пригодные для повторного использования, а также рекомендовать для них наиболее подходящие методы репроцессинга и предоставлять информацию об их производительности после 15 использований (FDA, 1995). Производители могли оставить пометку «только для одноразового использования».

3. Повторное использование других одноразовых расходных материалов для диализа.Контролирующими органами запрещено повторное использование переходников датчиков давления. Инструкции по повторному использованию магистралей были опубликованы AAMI в 2002 г. Однако данные мероприятия разрешаются только после разработки производителем специального протокола, одобренного FDA. В настоящее время такой продукции на рынке нет.

4. Информированное согласие. Не существует правил, требующих письменного согласия пациента на диализ с повторным использованием диализатора. Контролирующие органы обязуют медицинские учреждения предоставлять полную информацию пациентам и их родственникам (опекунам) об оказываемой помощи. Для лечения по программе повторного использования диализаторов пациенту необходимо предоставить письменно, в доступной для понимания форме, информацию, разъясняющую пользу и риски, а также содержащую обоснование этого метода. Пациент должен быть приглашен для участия в проверке в той мере, в которой он заинтересован, чтобы убедиться, что диализатор правильно идентифицирован и безопасен для реюза.

B. Стоимость. Наиболее значимым аргументом в пользу многократного использования диализаторов является экономия, позволяющая приобретать диализаторы с большим коэффициентом массопереноса и с более биосовместимой мембраной. Данный аргумент стал менее актуальным, так как стоимость высокоэффективных, высокопроницаемых диализаторов уменьшилась. Кроме того, учитывая, что США являются основным рынком для диализаторов с маркировкой «для многократного использования», производители могут решить не идти на расходы по сертификации этих диализаторов только ради удовлетворения потребности рынка США. Это приводит к парадоксальному эффекту снижения номенклатуры диализаторов, доступных пациентам. Если диализный центр рассчитает всю стоимость репроцессинга диализатора, разница может оказаться небольшой. В то время как изначально диализаторы для многократного использования дороже одноразовых, средняя стоимость многоразового диализатора снижается после каждого повторного использования, но не может быть ниже стоимости его репроцессинга, независимо от кратности использования. Стоимость репроцессинга включает в себя заработную плату и льготы для персонала, стоимость обучения процессу и ведению документации, повышение квалификации. Организаторы помощи также должны учитывать капитальные затраты на оборудование для репроцессинга и его амортизацию. Кроме того, на каждый цикл репроцессинга расходуется электроэнергия, вода, химические реагенты. Необходимо учитывать также стоимость расходных материалов для рутинных лабораторных тестов (например, тест-полоски, LAL-тест) и процедур для оценки качества и соблюдения последовательности репроцессинга диализаторов (QAPI).

C. Гарантии качества и улучшение производительности. Программа повторного использования должна быть частью программы качества (QAPI), за которую несет ответственность медицинский директор центра (V594, V626). Полный контроль включает обязательную регистрацию обучения и повышения квалификации персонала, текущих проверок, аттестации, отчетов микробиологических исследований, анализа средних показателей кратности повторного использования, причин исключения диализаторов из повторного использования, побочных эффектов, жалоб пациентов и событий, требовавших приостановки процесса. Требования подробно прописаны в стандартах AAMI. Диализное отделение должно вести историю диализатора, от начала его использования до утилизации.

D. Обучение. Для всего персонала, занимающегося репроцессингом, должен быть обеспечен полный курс обучения. Квалификация работника проверяется по каждому пункту учебной программы. Медицинский директор отвечает за процесс обучения и компетенции персонала (V308 If).

E. Безопасность персонала и условия труда. Следует подчеркнуть необходимость использования защитных очков и одежды, особенно там, где производится приготовление дезинфицирующих растворов. Эти рабочие зоны должны быть обеспечены адекватной приточно-вытяжной вентиляцией с дополнительными потолочными и специальными воздухозаборниками для формальдегида, расположенными ближе к полу. Время работы персонала с дезинфицирующими веществами регулируется агентством OSHA17. Стандарты 1990 г. предусматривают средневзвешенную по времени (TWA18 19) экспозицию для формальдегида в 1 ppm11 (часть на миллион) и кратковременную экспозицию в 3 ppm. Максимальная концентрация для перекиси водорода установлена на уровне 1 ppm и 0,2 ppm для глютаральдегида. Пределы экспозиции для надуксусной кислоты OSHA не установлены.

Ссылки и рекомендованная литература

Ahmad S, et al. Increased dialyzer reuse with citrate dialysate. Hemodial Int. 2005; 9: 264-267.

Association for the Advancement of Medical Instrumentation. Reuse of Hemodialyzers. Washington, DC: American National Standards Institute; 2002. ANSI/AAMI RD47.

Association for the Advancement of Medical Instrumentation. Dialysate for Hemodialysis. Arlington, VA: Association for the Advancement of Medical Instrumentation; 2004. ANSI/AAMI RD52.

Association for the Advancement of Medical Instrumentation. AAMI Standards - Dialysis. Arlington, VA: Association for the Advancement of Medical Instrumentation; 2011.

Bond TC, et al. Dialyzer reuse with peracetic acid does not impact patient mortality. Clin J Am Soc Nephrol. 2011; 6: 1368-1374.

Charoenpanich R, et al. Effect of first and subsequent use of hemodialyzers on patient wellbeing. Artif Organs. 1987; 11: 123.

Cheung A, et al. Effects of hemo dialyzer use on clearances of urea and beta-2 microglobulin. The Hemodialysis (HEMO) Study Group. J Aw Soc Nephrol. 1999; 10: 117-127.

Collins AJ, et al. Dialyzer reuse-associated mortality and hospitalization risk in incident Medicare haemodialysis patients, 1998-1999. Nephrol Dial Transplant. 2004; 19: 1245-1251.

ESRD interpretive guidance. 2008. http://www.cms.gov/Medicare/Provider-Enrollment-and-Certification/ GuidanceforLawsAndRegulations/Downloads/esrdpgmgui dance.pdf.

Fan Q, et al. Reuse-associated mortality in incident hemodialysis patients in the United States, 2000-2001. Am I Kidney Dis. 2005; 46: 661-668.

Food and Drug Administration (FDA). Guidance for hemodialyzer reuse labeling. U.S. Food and Drug Administration, Rockville, MD. October 6, 1995. http://www.fda.gov/downloads/MedicalDevices/DeviceRegula-tionandGuidance/GuidanceDocuments/UCM078470.pdf. Last accessed 08/04/2014.

Galvao F, et al. Dialyzer reuse and mortality risk in patients with end-stage renal disease: a systematic review. Am J Nephrol. 2012; 35: 249-258.

Gotch FA, et al. Effects of reuse with peracetic acid, heat and bleach on polysulfone dialyzers [Abstract]. J A m Soc Nephrol. 1994; 5: 415.

Hakim RM, Friedrich RA, Lowrie EG. Formaldehyde kinetics in reused dialyzers. Kidney Int. 1985; 28: 936.

Held PJ, et al. Analysis of the association of dialyzer reuse practices and patient outcomes. Am J Kidney Dis. 1994;23:692-708.

HICPAC. Guideline for disinfection and sterilization in healthcare facilities. 2008. http://www.cdc.gov/hicpac/ disinfection_sterilization/l 3_06peraceticacidsterilization.html. Accessed March 3, 2014.

Hoenich NA, Levin R. The implications of water quality in hemodialysis. Semin Dial. 2003; 16: 492-497.

Hoenich NA, Levin R, Pearce C. Clinical waste generation from renal units: implications and solutions. Semin Dial. 2005; 18: 396-400.

Kaplan AA, et al. Dialysate protein losses with bleach processed polysulfone dialyzers. Kidney Int. 1995; 47: 573-578.

Kaufman AM, et al. Clinical experience with heat sterilization for reprocessing dialyzers. ASAIO I. 1992; 38: M338-M340.

Kliger AS. Patient safety in the dialysis facility. Blood Purif. 2006-, 24: 19-21.

Lacson E, et al. Abandoning peracetic acid-based dialyzer reuse is associated with improved survival. Clin I Am Soc Nephrol. 2011; 6: 297-302.

Levin NW, et al. The use of heated citric acid for dialyzer reprocessing. J Aw Soc Nephrol. 1995; 6: 1578-1585.

Lowrie EG, et al. Reprocessing dialyzers for multiple uses; recent analysis of death risks for patients. Nephrol Dial Transplant. 2004; 19: 2823-2830.

National Kidney Foundation task force on the reuse of dialyzers. Am I Kidney Dis. 2007; 30: 859-871.

Neumann ME. Moderate growth for dialysis providers. Nephrol News and Issues. 2013; 27: 18.

Ouseph R, et al. Improved dialyzer reuse after use of a population pharmacodynamics model to determine heparin doses. Am I Kidney Dis. 2000; 35: 89-94.

Pegues DA, et al. Anaphylactoid reactions associated with reuse of hollow fiber hemodialyzers and ACE inhibitors. Kidney Int. 1992; 42: 1232-1237.

Pizziconi VB. Performance and integrity testing in reprocessed dialyzers: a QC update. In: AAMI, ed. AAMI Standards and Recommended Practices. Vol 3. Dialysis. Arlington, VA: AAMI; 1990: 176.

Port FK. Clinical outcomes in patients with reprocessed dialyzers. Paper presented at: National Kidney Foundation Symposium on Dialyzer Reprocessing; November 3, 1995; San Diego, CA.

Rahmati MA, et al. On-line clearance: a useful tool for monitoring the effectiveness of the reuse procedure. ASAIO I. 2003; 49: 543-546.

Rancourt M, Senger K, DeOreo P. Cellulosic membrane induced leucopenia after reprocessing with sodium hypochlorite. Trans Am Soc Artif Intern Organs. 1984; 30: 49-51.

Sands JJ, et al. Effects of citrate acid concentrate (Citrasate*) on heparin requirements and hemodialysis adequacy: a multicenter, prospective noninferiority trial. Blood Purif 2012; 33: 199-204.

Schmitter L, Sweet S. Anaphylactic reactions with the additions of hypochlorite to reuse in patients maintained on reprocessed polysulfone hemodialyzers and ACE inhibitors. Paper presented at: Annual Meeting of the American Society for Artificial Internal Organs; April 1998; New Orleans.

Vanholder R, et al. Development of anti-N-like antibodies during formaldehyde reuse in spite of adequate predialysis rinsing. Am J Kidney Dis. 1988; 11: 477-480.

Twardowski ZJ. Dialyzer reuse - part I: historical perspective. Semin Dial. 2006; 19: 41-53.

Twardowski ZJ. Dialyzer reuse - part II: advantages and disadvantages. Semin Dial. 2006; 19: 217-226.

Upadhyay A, Sosa MA, Javer BL. Single-use versus reusable dialyzers: the known and unknowns. Clin I Am Soc Nephrol. 2007; 2: 1079-1086.

US Renal Data System. USRDS Annual Report. Bethesda, MD: USRDS; 2004.

Verresen L, et al. Bradykinin is a mediator of anaphylactoid reactions during hemodialysis with AN69 membranes. Kidney Int. 1994; 45: 1497-1503.

Wolff, SW. Effects of Reprocessing on Hemodialysis Membranes [doctoral thesis in chemical engineering]. Department of Chemical Engineering, Pennsylvania State University College of Engineering; 2005.

Zaoui P, Green W, Hakim M. Hemodialysis with cuprophane membrane modulates interleukin-2 receptor expression. Kidney Int. 1991; 39: 1020.