Диализному врачу

Назначение острого гемодиализа

I. НАЗНАЧЕНИЕ РЕЖИМА ДИАЛИЗА. Все пациенты различны, и обстоятельства, приводящие к развитию потребности в диализе, широко варьируют. Соответственно, меняются и назначения режима диализа. Только для цели обучения мы представляем типичное назначение острого диализа для 70-килограммового взрослого пациента.

Острый диализ (не для стартового сеанса)

Длительность сеанса - 4 часа

Скорость кровотока 350 мл/мин

Диализатор

Диализная мембрана: выбор врача.

K_UF диализатора: выбор врача.

Эффективность диализатора: обычно используются диализаторы с К₀А 8001200.

Состав диализирующего раствора

Бикарбонат: 25 ммоль/л.

Натрий: 145 ммоль/л.

Калий: 3,5 ммоль/л.

Кальций: 1,5 ммоль/л.

Магний: 0,375 ммоль/л.

Глюкоза: 5,5 ммоль/л.

Фосфаты: 0.

Скорость потока диализирующего раствора: 500 мл/мин

Температура диализирующего раствора: 35-36 °C

Скорость удаления жидкости

Удалить 2,2 л за 4 часа с постоянной скоростью.

Антикоагуляция: см. главу 14.

А. Определение длительности сеанса и скорости кровотока. Длина сеанса вместе со скоростью кровотока являются наиболее важным фактором, определяющим дозу диализа (имеет значение также эффективность диализатора).

1. Необходимо снизить дозу диализа для начальных 1-2 сеансов. Для начального сеанса, особенно если очень высокуровень мочевины (больше 44ммоль/л), длительность сеанса и скорость кровотока необходимо понизить. Целью является доля снижения мочевины не более 40%. На практике это означает скорость кровотока 200 мл/мин (для некрупных пациентов 150 мл/мин), продолжительность 2 часа и относительно низкоэффективный гемофильтр. Более продолжительные сеансы или использование высоких скоростей кровотока в острых условиях могут привести к развитию так называемого дизэквилиб-риум-синдрома, детали описаны в главе 12. Этот неврологический синдром, который включает появление оглушения или даже судорог и комы в ходе или после диализа, связан с избыточно быстрым удалением из крови растворенных веществ. Риск синдромов увеличивается при высоком преддиализ-ном уровне мочевины. После первого сеанса состояние пациента надо вновь оценить, и как правило, назначить очередной сеанс на следующий день. Длительность второго сеанса можно увеличить до трех часов, при условии, что преддиализный уровень мочевины не превышает 36 ммоль/л. Последующие сеансы уже могут длиться необходимое время. Продолжительность сеансов редко превышает 6 часов, если целью диализа не является лечение передозировки лекарственных средств. Медленный низкоэффективный гемодиализ предполагает низкие скорости кровотока и потока диализата и более продолжительное лечение для безопасного удаления жидкости. Метод описывается в главе 15.

2. Частота диализа, доза диализа и адекватность. В острых условиях трудно обеспечить большую дозу диализа. Большинство пациентов палаты интенсивной терапии перегружены жидкостью, объем распределения мочевины значительно превышает 50-60% от веса тела. Истинная скорость кровотока по венозному катетеру редко превышает 350 мл/мин, часто ниже этой величины. В катетерах возникает рециркуляция, достигая наибольшей величины в бедренных катетерах из-за низкой скорости кровотока по вене. Часто лечение прерывается из-за гипотонии. Более того, степень секвестрации мочевины в мышцах может возрастать, поскольку такие пациенты часто получают вазопрессоры, снижающие кровоток по мышцам и коже, которые содержат значительное количество мочевины и других растворенных веществ. Параллельная внутривенная инфузия растворов, часто используемая в острых условиях, приводит к разведению мочевины и дальнейшему снижению эффективности диализатора.

Типичный 3-4-часовой сеанс острого диализа обычно дает Kt/V, равный 0,9 (выравненный Kt/V 0,7). Доза диализа, оцененная по выведению мочевины, может быть еще ниже (Evanson, 1999). Такой низкий уровень Kt/V при трех сеансах в неделю связан с высокой летальностью даже у хронических стабильных пациентов. Одним из решений для острого диализа является ежедневный режим (6-7 раз в неделю). Продолжительность каждого сеанса составляет 3-4 часа. По данным Schiffl (2002), летальность снижается у пациентов на ежедневном остром диализе в сравнении с режимами диализа через день. При диализе через день продолжительность сеансов должна составить 4-6 часов, чтобы обеспечить однопуловый Kt/V не менее 1,2-1,3, как рекомендуется для хронических пациентов. В исследовании VA/NIH (2008) сравнили исходы лечения острых пациентов в режиме 3 и 6 раз в неделю и не нашли никакой разницы. Интенсивность диализа при трехразовом режиме была существенно выше (Kt/V 1,3 или больше), чем в работе Schiffl (2002). По этой причине в рекомендациях KDIGO по ОПП (2012) в случае проведения трехразового диализа предлагается обеспечить Kt/V не менее 1,3 за сеанс. Если возникли подозрения, что диализ обеспечен не в полном объеме (например, из-за потока по катетеру или тромбирования диализатора), адекватность диализа можно подтвердить, измерив долю снижения мочевины (URR) по пробам крови до и после сеанса или при измерении дозы в реальном времени (технология ионного диализанса или поглощения ультрафиолетового излучения).

Может потребоваться коррекция необходимой дозы диализа у пациентов с гиперкатаболизмом. Низкий уровень мочевины до диализа не может служить основанием для уменьшения дозы диализа, если не документирована значимая остаточная функция почек; у многих пациентов с острой почечной недостаточностью наблюдается снижение скорости генерации мочевины из-за уменьшения потребления белков и/или снижения синтеза мочевины в печени. Поэтому у этих больных низкий уровень мочевины не обязательно отражает низкий уровень других уремических токсинов.

В. Выбор диализатора

1. Материал мембраны. Кокрейновский анализ (2006 г.) подтверждает, что нельзя сделать убедительное заключение о преимуществах одной группы современных диализных мембран над другой для проведения острого или хронического гемодиализа. Таким образом, остается неясным, какой диализатор является лучшим для острого диализа. Невозможно рекомендовать высокопоточные мембраны для острого диализа, поскольку эта характеристика мембран не исследовалась как отдельный фактор в каком-либо рандомизированном исследовании с острым диализом.

а) Анафилактические реакции могут развиваться в зависимости как от материала мембраны, так и метода стерилизации. Детали см. в главе 12.

2. Коэффициент ультрафильтрации (KUF). Контроллеры ультрафильтрации установлены в настоящее время на всех диализных аппаратах; они точно управляют скоростью ультрафильтрации при помощи специальных насосов и контуров. Аппараты с волюметрическим контролем ультрафильтрации разработаны для применения диализаторов с высокой проницаемостью для воды (KUF > 6) и могут утрачивать точность, если предпринять попытку достичь высокой скорости ультрафильтрации на диализаторе с низкой проницаемостью для воды.

В необычной ситуации, когда аппарат с контролем ультрафильтрации недоступен, следует применять мембрану с низкой проницаемостью, так чтобы требовалось относительно высокое трансмембранное давление, чтобы удалить необходимое количество жидкости; тогда неизбежные ошибки в установлении желаемого ТМД будут оказывать меньшее влияние на скорость удаления жидкости. Если требуется тщательный мониторинг скорости удаления жидкости на аппарате без точного контроля ультрафильтрации, объем удаляемой жидкости можно мониторить, расположив кровать или кресло пациента на весах.

3. Клиренс мочевины. Для первых двух сеансов диализа лучше избегать использования очень высокоэффективных диализаторов, хотя и их можно применять, устанавливая низкий кровоток. Для первых сеансов диализа рекомендуются диализаторы с К0А 500-600 мл/мин, чтобы минимизировать риск непреднамеренного избыточного диализа или развития дизэквилибриум-синдрома. При использовании безгепаринового диализа риск тромбирования при низком кровотоке снижается, если использовать маленький диализатор, поскольку скорость кровотока по капиллярам будет выше. После двух сеансов диализа (особенно если использовать высокие скорости кровотока) можно переходить к диализаторам обычного размера.

С. Выбор диализирующего раствора. В нашем примере мы выбрали уровень бикарбоната 25 ммоль/л, натрия - 145 ммоль/л, калия - 3,5 ммоль/л, кальция - 1,5 ммоль/л, магния - 0,375 ммоль/л, глюкозы - 5,5 ммоль/л, без фосфора. В зависимости от обстоятельств это назначение может быть видоизменено у разных пациентов. Важно учитывать, что у острых пациентов состав раствора должен быть сопоставлен с их состоянием. «Стандартный» состав диализирующего раствора, разработанный для пациентов с ацидозом, гиперфосфатемией, гиперкалиемией на хроническом диализе, часто не соответствует потребностям острого диализа.

1. Уровень бикарбоната диализного раствора. В примере мы избрали концентрацию бикарбоната 25 ммоль/л. Пациенты в отделении интенсивной терапии часто склонны к алкалозу (причины разобраны ниже), и стандартный бикар-бонатный диализный раствор, содержащий 35-38 ммоль/л бикарбоната, не следует использовать без тщательной оценки кислотно-основного состояния пациента.

Если уровень бикарбоната крови перед диализом не ниже 28 ммоль/л или пациент находится в респираторном алкалозе, следует использовать диализный раствор с относительно низким уровнем бикарбоната (например, 20-28 ммоль/л, в зависимости от степени алкалоза). Следует помнить, что многие диализные растворы содержат дополнительные 4-8 мЭкв/л генерирующего бикарбонат ацетата или цитрата, что обсуждалось в главе 5. В аппаратах, где уровень бикарбоната можно корректировать, изменяя пропорцию в смешивании кислотного и основного концентратов, окончательный уровень бикарбоната в диализирующем растворе, отображенный на дисплее, соответствует уровню бикарбоната после смешивания с кислотным концентратом; эта величина может не включать дополнительное содержание оснований, происходящих из ацетата или цитрата.

a) Опасность метаболического алкалоза. У диализных пациентов даже с очень мягким метаболическим алкалозом (например, уровень бикарбоната плазмы 30 ммоль/л) требуется очень небольшая гипервентиляция, чтобы повысить pH крови до опасного уровня. Алкемия (pH крови больше 7,5) может быть более опасна, чем ацидемия. Опасность алкемии состоит в кальцификации мягких тканей и риске сердечных аритмий (иногда с внезапной смертью), хотя подтверждения последнему риску в литературе найти непросто. Алкемию также связывают с такими побочными симптомами, как рвота, летаргия и головная боль.

У диализных пациентов наиболее частой причиной метаболического алкалоза является снижение потребления белка, интенсификация диализа по любой причине и рвота. Другой частой причиной является поступление лактата или ацетата в рамках полного парентерального питания или цитрата в рамках цитратной антикоагуляции.

b) Преддиализный респираторный алкалоз. Многие пациенты, являющиеся кандидатами на острый диализ, имеют предсушествующий респираторный алкалоз. Его причины те же, что и у пациентов с нормальной функцей почек, и включают легочные заболевания (пневмония, отек легких, эмболия), печеночную недостаточность, нарушение работы центральной нервной системы. В норме респираторный алкалоз компенсируется двумя путями. Это острое снижение уровня бикарбоната плазмы в результате освобождения ионов водорода из буферных запасов. У пациентов с нормальной функцией почек дополнительно происходит отсроченное (2-3 дня) компенсаторное падение бикарбоната плазмы из-за экскреции бикарбоната в мочу. Очевидно, что у диализных пациентов этого не происходит.

Терапевтической целью должна стать нормализация pH, а не уровня бикарбоната плазмы. У пациентов с респираторным алкалозом нормальный pH крови может сочетаться с уровнем бикарбонатов 17-20 ммоль/л; диализный раствор должен содержать меньшее количество бикарбоната, чтобы достичь желаемого уровня бикарбоната в плазме после диализа в субнормальном диапазоне.

с) Как достичь желаемого низкого уровня бикарбоната в растворе. В некоторых аппаратах пропорции смешивания концентрата и воды фиксированы. В результате изменить уровень бикарбоната в растворе можно, только поменяв его содержание в концентрате. В этих аппаратах уровень бикарбоната нельзя понизить <32 ммоль/л. В аппаратах, где пропорции смешивания можно изменить, можно достичь уровня бикарбоната в 20 ммоль/л (но не ниже); это количество не включает 4-8 мЭкв /л ацетата или цитрата. Для достижения в диализирующем растворе с низкого уровня бикарбоната не следует использовать концентрат, содержащий ди ацетат натрия, поскольку он увеличивает содержание оснований на 8 мЭкв/л.

dj Пациенты с тяжелым преддиализным ацидозом

1) Опасность избыточной коррекции метаболического ацидоза. Избыточная коррекция тяжелого метаболического ацидоза (исходный уровень бикарбоната плазмы меньше 10 ммоль/л) может привести к побочным эффектам, включая снижение ионизированного кальция, парадоксальную ацидификацию цереброспинальной жидкости и увеличение тканевой продукции молочной кислоты. Начальной целью терапии является только частичная коррекция уровня бикарбоната плазмы: обычно достаточный уровень составляет 15-20 ммоль/л, и для таких пациентов обычно используется диализный раствор с уровнем бикарбоната 20-25 ммоль/л.

2) Респираторный ацидоз. Нормальной компенсацией респираторного ацидоза является острый буферный ответ, который увеличивает уровень бикарбоната плазмы на 2-4 ммоль/л, за чем следует отсроченное (3-4 дня) увеличение почечной генерации бикарбоната. Поскольку вторая часть ответа отсутствует у диализных пациентов, респираторный ацидоз будет оказывать более выраженный эффект на pH крови, чем у пациентов с нормальной функцией. У таких пациентов уровень бикарбоната в диализном растворе следует поддерживать на более высоком уровне, стремясь к нормализации pH крови.

2. Уровень натрия в диализном растворе. В нашем примере уровень натрия был 145 ммоль/л. Обычно он приемлем для пациентов с нормальным или слегка сниженным содержанием натрия в сыворотке. При выраженной преддиализной гипо- или гипернатриемии уровень натрия в диализирующем растворе необходимо скорректировать.

а) Гипонатриемия. Гипонатриемия типична для тяжелых пациентов, требующих диализа. В первую очередь, потому, что такие пациенты часто получают большие количества внутривенных растворов с низким содержанием натрия в рамках лечения и парентерального питания. Гипонатриемия часто сопровождает гипогликемию у пациентов с диабетом. На каждое увеличение уровня глюкозы в 5,5 ммоль/л происходит снижение уровня натрия на 1,6 ммоль/л в результате осмотического перемещения воды из внутриклеточного пространства во внеклеточное. Поскольку осмотический диурез отсутствует, избыток воды не выводится, что поддерживает гипонатриемию. Коррекция гипергликемии инсулином направляет перемещение воды в противоположную сторону, тем самым корректируя гипонатриемию.

1) Уровень натрия сыворотки >130 ммоль/л. Пациенты палаты интенсивной терапии обнаруживают тенденцию к легкой гипонатриемии, поскольку часто получают внутривенно растворы 5% глюкозы. Целью является поддержание сывороточного уровня натрия 140 ммоль/л или чуть выше; уровень натрия в диализирующем растворе должен составлять 140-145 ммоль/л. Потенциальное преимущество поддержания уровня натрия в диализате менее чем на 10 ммоль/л выше сывороточного уровня у пациентов с возможным отеком мозга и/или гипотонией обсуждены в обзоре Davenport (2008).

2) Уровень натрия сыворотки <130 ммоль/л. При умеренной или тяжелой степени гипонатриемии, особенно при ее значительной продолжительности, опасно быстро достигать нормального уровня натрия в крови. Быструю коррекцию гипонатриемии связывают с потенциально фатальным неврологическим синдромом, известным как синдром осмотической демиелинизации (Huang, 2007). Данные о максимальной безопасной скорости коррекции уровня натрия при тяжелой гипонатриемии противоречивы, но обычно не превышают 6-8 ммоль/л за 24 часа. До получения более точных данных обоснованным является проведение диализа у пациентов с тяжелой гипонатриемией на как можно более низком уровне натрия в диализате (на большинстве аппаратов его уровень нельзя понизить менее 130 ммоль/л, хотя в аппаратах В. Braun Dialog+ можно установить уровень натрия 123 ммоль/л) и диализировать на низкой скорости кровотока - 50-100 мл/мин на протяжении короткого времени (не более часа), прерывая диализ периодами изолированной ультрафильтрации при необходимости удаления жидкости. Следует проверять уровень натрия каждые 30-60 минут диализа, чтобы убедиться, что желательная скорость увеличения уровня натрия не превышена. В одном из описаний случая использование кровотока 50 мл/мин на протяжении трех часов привело к желаемому увеличению уровня натрия на 6 ммоль/л за три часа (Wendland and Kaplan, 2012). Другим подходом является отсрочка диализа на несколько дней, если это возможно, и лечение гипонатриемии гипертоническим раствором натрия, с удалением при необходимости избытка жидкости изолированной ультрафильтрацией. Если доступны продолжительный гемодиализ или продолжительная гемофильтрация, они могут стать подходящей опцией при использовании замещающего раствора с низким уровнем натрия. Эти методы обеспечивают лучшее управление скоростью подъема уровня натрия в крови (Yessayan, 2014).

b) Гипернатриемия. Гипернатриемия реже встречается у больных с потребностью в гемодиализе, но может развиться в условиях дегидратации, осмотического диуреза и если пациент не получает достаточного количестве воды, свободной от электролитов. Корректировать гипернатриемию гемодиализом с низким уровнем натрия в растворе может оказаться опасным. Если уровень натрия в диализирующем растворе на 3-5 ммоль ниже, чем в плазме, развиваются три диализных осложнения:

1) Осмотическое уменьшение объема плазмы как результат перемещения воды из продиализированной крови (содержащей меньше натрия, чем ранее) в относительно гиперосмолярный интерстиций, что вызывает гипотонию.

2) Риск развития мышечных судорог.

3) Вода из диализированной относительно гипонатриемической крови может поступать в клетки, вызывая отек мозга и усиливая дизэкви-либриум-синдром.

Риск дизэквилибриум-синдрома является наиболее важным; использования более низкого уровня натрия в диализном растворе, безусловно, следует избегать в ситуациях, когда уровень мочевины в крови выше 36 ммоль/л. Безопасным подходом является проведение диализа с уровнем натрия в растворе, близком уровню натрия в плазме, после чего - коррекция гипернатриемии медленным введением слегка гипонатриемических растворов.

3. Уровень калия в диализном растворе. Обычно уровень калия в диализном растворе при остром диализе варьирует от 2 до 4,5 ммоль/л. Существенная доля пациентов, требующих острого диализа, имеют уровень калия в плазме в нормальном диапазоне или даже ниже, особенно пациенты с неолигурическими формами ОПП или пациенты с олигурическими формами, но с уменьшенным потреблением пищи. Гипокалиемия также осложняет полное парентеральное питание. Коррекция тяжелого ацидоза в ходе диализа вызывает перемещение калия внутри клетки, еще более понижая его уровень в крови. В результате может развиться аритмия.

Когда преддиализный уровень калия ниже 4,5 ммоль/л, в диализирующем растворе он может составлять более 4 ммоль/л, с учетом потребностей кардиологических пациентов, склонных к аритмии. Для пациентов с гиперкалиемией больше 5,5 ммоль/л адекватным будет уровень калия в растворе 2,0 ммоль/л для стабильных пациентов, но для пациентов с риском развития аритмии или получающих дигиталис, концентрацию следует увеличить до 2,5-3,5 ммоль/л. Для пациентов с гиперкалиемией выше 7,0 некоторые нефрологи используют диализный раствор с калием ниже 2 ммоль/л. Однако в этом случае концентрацию калия в крови следует контролировать каждый час из-за существенной опасности развития аритмии при слишком быстром снижении калиемии.

a) Рикошет калия. Через 1-2 часа после завершения сеанса диализа наблюдается значимое увеличение калиемии. Следует отказаться от попыток лечить постдиализную гипокалиемию добавками калия, если только это прямо не диктуют обстоятельства.

b) Острая гипокалиемия. Пациенты с очень тяжелой гиперкалиемией демонстрируют изменения на ЭКГ (низкие зубцы Р, остроконечные зубцы Т, расширение QRS, остановка сердца), отмечается также слабость и летаргия. Таким пациентам следует немедленно провести инфузию кальция хлорида или глюконата и/или внутривенно ввести глюкозу с инсулином, в то же время подготавливая возможность экстренного диализа. Ответ на внутривенное введение бикарбоната натрия у диализных пациентов не является оптимальным. Дополнительной терапией может быть введение альбутерола внутривенно или ингаляцией.

c) Подострая гиперкалиемия. В начале лечения пациента с почечной недостаточностью следует тщательно рассмотреть диету на предмет продуктов, богатых калием. Большинство пациентов хорошо отвечают на снижение потребления калия. Если этого недостаточно, можно попробовать применение ионообменных смол, например, натрия полиэстеренсульфонат. Смолы обычно принимаются перорально вместе с сорбитолом для предотвращения запоров или смешиваются с сорбитолом в клизме. Однако опубликованы несколько случаев некроза кишечника, связанного с их применением (Gardiner, 1997). Новые, потенциально более безопасные и эффективные желудочно-кишечные препараты, связывающие калий в кишечнике, такие как ZS-9 (ZS Pharma, Inc., Coppell, ТХ) и Patiromer (Relypsa, Redwood City, CA), проходят клиническое испытание.

d) Удаление калия и уровень глюкозы в диализном растворе. Удаление калия в ходе диализа на безглюкозном растворе может быть на 30% эффективнее такового при уровне глюкозы в растворе 11 ммоль/л, поскольку безглю-козный раствор снижает переход калия в клетки за время сеанса (Ward, 1987). Использование диализных растворов с глюкозой 5,5 ммоль/л, возможно, является лучшим решением, и эта концентрация глюкозы постепенно становится стандартной.

4. Уровень кальция в диализном растворе. Обычно рекомендуемый уровень кальция при остром диализе составляет 1,5-1,75 ммоль/л. Существуют свидетельства тому, что уровень кальция меньше 1,5 ммоль/л предрасполагает к гипотониям в ходе сеанса (van der Sande, 1998). У пациентов с преддиализной гипокальциемией коррекция ацидоза может привести к дальнейшему падению уровня ионизированного кальция в крови (с возможным развитием судорог), если не используется достаточно высокий уровень кальция в диализирующем растворе. В одном из исследований при использовании низкого уровня кальция в растворе увеличивалась дисперсия QTc (потенциально предрасполагая к аритмии) (Nappi, 2000). В настоящее время при остром диализе часто используют диализный раствор с уровнем кальция 1,25 ммоль/л (современный стандарт для лечения хронических пациентов, принимающих кальций-содержащие фосфатсвязывающие препараты). Не существует твердых свидетельств, что это может быть опасной практикой.

а) Лечение острой гиперкальциемии диализом. При помощи диализа можно эффективно снизить уровень кальция в крови у пациентов с гиперкалиемией. В большинстве коммерчески доступных диализных растворов уровень кальция варьирует от 1,25 до 1,75 ммоль/л. При любых обстоятельствах мы предпочитаем использовать раствор с уровнем кальция не ниже 1,25 ммоль/л, чтобы минимизировать риск быстрого снижения ионизированного кальция (что может вызвать тетанию и судороги). Для предотвращения этих осложнений следует проводить частое измерение ионизированного кальция и физикальное обследование пациентов.

5. Уровень магния в диализном растворе. Обычно уровень магния в растворе составляет от 0,25 до 0,75 ммоль/л. Магний является вазодилататором, и при остром диализе артериальное давление может лучше поддерживаться при использовании раствора с уровнем магния 0,375 ммоль/л, чем 0,75 ммоль/л (Roy and Danziger, 1996). В другой работе низкий уровень магния в диализном растворе (0,25 ммоль/л) был связан с интрадиализной гипотонией, особенно если также использовался раствор с низким уровнем кальция. Наилучший уровень магния для использования при остром диализе с точки зрения поддержания артериального давления неизвестен.

a) Гипомагниемия. Гипомагниемия развивается у диализных пациентов с нарушением питания и у получающих полное парентеральное питание (за счет перемещения магния в клетки в условиях анаболизма). Гипомагниемия может вызвать аритмию, а также препятствовать освобождению и эффектам паратгормона. Может потребоваться осторожное добавление магния (перорально, внутривенно) или увеличение магния в диализате. У диализных пациентов во время полного парентерального питания следует мониторировать уровень магния, а растворы для питания следует обогащать магнием, если нет высокого уровня магния в крови.

b) Гипермагниемия. Развивается в результате случайного или намеренного приема магний-содержащих препаратов (слабительных, клизм или антацидов). Проявлением гипермагниемии являются гипотония, слабость и брадиаритмия. Лечение состоит в прекращении приема магний-содержащих препаратов. Для понижения уровня магния в крови также эффективен диализ.

6. Уровень глюкозы в диализном растворе. Раствор для острого диализа всегда должен содержать глюкозу (5,5-11 ммоль/л). Пациенты с сепсисом, диабетом и получающие бета-блокаторы, находятся под риском развития тяжелой гипогликемии в ходе диализа. Добавки декстрозы к диализному раствору снижают риск гипогликемии и могут привести к снижению частоты связанных с диализом побочных эффектов. Взаимодействие глюкозы и калия в диализном растворе обсуждено выше.

7. Уровень фосфатов в диализном растворе. Обычно фосфаты отсутствуют в диализном растворе. И это обоснованно, так как пациенты с почечной недостаточностью имеют повышенные уровни фосфатов в крови. Использование диализаторов большой площади и продолжительные сеансы увеличивают количество удаляемых на диализе фосфатов.

a) Гипофосфатемия. Пациенты с белково-энергетической недостаточностью (БЭН) могут иметь низкие или субнормальные уровни фосфатемии перед диализом, как и в случае интенсификации диализа по любым причинам. У таких пациентов гипофосфатемия будет усиливаться при использовании диализирующего раствора без фосфатов. Тяжелая гипофосфатемия может приводить к слабости дыхательных мышц. У пациентов с таким риском можно добавить фосфаты в диализный раствор. Альтернативно фосфаты можно добавлять внутривенно, что требует осторожности для предотвращения избыточной коррекции и гипокальциемии. Быструю коррекцию гипофосфатемии внутривенными растворами связывают с развитием острого почечного повреждения. В одном исследовании введение 20 ммоль фосфатов за 310 минут (считающееся безопасным) было связано с падением ионизированного кальция у некоторых пациентов; вероятно, желательна меньшая скорость введения фосфатов (Agarwal, 2014).

b) Добавление фосфатов в бикарбонатные диализные растворы. Для предотвращения гипофосфатемии содержание фосфатов в конечном диализном растворе должно составлять около 1,3 ммоль/л. Фосфаты нельзя добавлять в кислотный концентрат из-за проблем растворимости Ca-Mg-PO4. Фосфаты для внутривенного введения можно добавлять в бикарбонатный компонент концентрата, который не содержит кальция или магния (Hussain, 2005). Альтернативным подходом является добавление фосфатсодержащих препаратов для клизмы в концентрат, как описано в главе 16. Количество добавляемого препарата рассчитывают, исходя из концентрации фосфатов в конечном растворе 1,3 ммоль/л. Эта практика, однако, не одобрена FDA.

С практической точки зрения добавление фосфатов или других добавок в диализный раствор может быть технически сложным или неосуществимым в центрах, использующих аппараты с сухим бикарбонатным концентратом.

D. Выбор скорости потока диализата. При остром диализе скорость потока обычно составляет 500 мл/мин.

E. Температура диализного раствора. Температура обычно составляет 35-37 °C. Температуру от 35 градусов используют у пациентов, склонных к гипотонии (см. главу 12).

F. Назначение ультрафильтрации. Потребность в удалении жидкости может варьировать от 0 до 5 литров за один сеанс.

1. Рекомендации по определению ультрафильтрации

a) Даже пациенты с выраженными отеками или отеком легких редко нуждаются в удалении более 4 литров за первый сеанс. Оставшийся избыток жидкости лучше удалить на втором сеансе на следующий день.

b) Если у пациента нет тяжелых отеков или анасарки и в отсутствие дыхательной недостаточности редко требуется удаление больше 2-3 литров за сеанс. Может не требоваться удаление жидкости у пациентов при отсутствии наполненности яремных вен. Скорость удаления жидкости в 10 мл/ кг/час обычно хорошо переносится пациентами с гипергидратацией.

c) План удаления жидкости за сеанс должен учитывать, что 200 мл раствора пациент получит в конце диализа в ходе промывки диализатора, не считая перорально принятой жидкости или внутривенного введения в ходе диализа.

d) Как отмечалось выше, продолжительность первого сеанса не должна превышать двух часов. Однако если требуется удаление больших количеств жидкости (например, 4 литра), нерационально и опасно удалять такое количество за 2 часа. В этих случаях первоначальный ток диализного раствора может быть отключен, и в течение 1-2 часов проводится изолированная ультрафильтрация (см. главу 15), в ходе которой удаляется 2-3 кг жидкости. Непосредственно после проводится 2-часовой диализ, удаляющий остаток желательного объема. Если присутствуют тяжелые электролитные нарушения, такие как гиперкалиемия, диализ приходится проводить перед изолированной ультрафильтрацией.

e) В целом оптимально удалять жидкость с постоянной скоростью в ходе всего сеанса. Если уровень натрия в диализном растворе установлен ниже величины в плазме (например, при лечении гипернатриемии), скорость ультрафильтрации вначале может быть снижена для компенсации осмотического сжатия сосудистого объема, которое произойдет по мере снижения концентрации натрия в плазме.

У пациентов с ОПП крайне важно исключить гипотонию в любое время, включая сеансы диализа. В эксперименте показано, что авторе-гуляторный ответ почек на системную гипотонию при ОПП значимо нарушен (Kelleher 1987). Показано, что преходящие эпизоды гипотонии вызывают дальнейшее повреждение почек и задержку восстановления функции.

2. Влияние частоты диализа на потребность в ультрафильтрации. При остром состоянии трудно ограничить поступление жидкости в пациента менее 2 литров в сутки. Объем парентерального питания может составить 3 литра в день. Использование частого (4-7 раз в неделю) диализа снижает потребность в удалении жидкости за сеанс, тем самым понижая риск интрадиализной гипотонии и дальнейшего повреждения почек. Альтернативным способом удаления жидкости относительно бессимптомного удаления жидкости является использование медленного низкопоточного диализа, описанного в главе 15 (SLED).

II. ПРОЦЕДУРА ГЕМОДИАЛИЗА

A. Промывка и заполнение диализатора (в условиях одноразового применения). Тщательная промывка диализатора важна для снижения риска и тяжести возможных анафилактических реакций при контакте крови с диализатором (например, эти-леноксид).

B. Подготовка сосудистого доступа

1. Венозный катетер. Остатки гепарина и возможные тромбы удаляются из каждого просвета катетера. Проходимость катетера проверяется промыванием при помощи наполненного физраствором шприца. Для острого диализа в некоторых центрах становится все более популярным безгепариновый вариант его проведения. Если гепарин использовать необходимо, его нагрузочная доза вводится в порт венозного катетера, который затем промывается физраствором. Экстракорпоральный кровоток можно подключать через три минуты (позволяя гепарину перемешаться в циркуляции).

2. Артериовенозная фистула (см. также главу 6). Обе иглы устанавливаются в вену ниже анастомоза. Кровоток по фистуле идет от дистальных участков к проксимальным, следовательно, артериальную иглу следует установить дистально. Далее следуют некоторые аспекты установки иглы.

a) У пациентов с плохо разработанной фистулой короткое наложение жгута помогает определить ее расположение. Жгут следует удалить перед началом диализа, поскольку он будет способствовать рециркуляции.

b) Выбор оптимального размера иглы обсужден в главе 6. Иглы большего размера можно использовать, если требуется больший кровоток.

c) Обработайте место введения иглы хлоргексидином или другим подходящим дезинфектантом.

d) Артериальная игла. Устанавливайте ее первой на расстоянии по меньшей мере 3 см от анастомоза. Иглу следует вводить срезом вверх, направляя ее по кровотоку или против кровотока.

e) Венозная игла. Вводите иглу срезом вверх, направляя по кровотоку. Место введения должно отстоять как минимум на 3-5 см от артериальной иглы, чтобы минимизировать поступление продиализированной крови в артериальную иглу (рециркуляция), хотя одно исследование демонстрирует, что близкое расположение игл не приводит к рециркуляции (см. главу 6). f) Угол, под которым вводится игла. Угол зависит от глубины залегания доступа от поверхности кожи и для фистулы составляет 20-30°, для протеза - 45° (Brouwer, 1995).

3. Протез. Анатомия протеза должна быть известна, в идеале представлена в истории болезни пациента. Техника пунктирования аналогична таковой для фистулы, в использовании жгута нет необходимости.

После установки игл в венозную иглу вводится нагрузочная доза гепарина с последующей промывкой физраствором. Через 3 минуты можно подключать экстракорпоральный контур.

C. Начало диализа. Начальная скорость кровотока устанавливается на уровне 50 мл/ мин, затем 100 мл/мин, пока весь контур не будет заполнен кровью. При заполнении контура раствор в диализаторе и магистралях может или поступать в пациента, или сливаться в дренаж. Во втором случае венозная магистраль держится открытой в дренаж, пока столбик крови не заполнит диализатор и не достигнет ловушки венозной магистрали. У нестабильных пациентов раствор обычно поступает в кровоток для поддержания объема циркулирующей крови.

После заполнения экстракорпорального контура и установки уровня крови в венозной ловушке скорость кровотока увеличивается до желательного уровня. Отмечается уровень давления в артериальной магистрали (между доступом и насосом по крови) и в венозной магистрали (между диализатором и венозной воздушной ловушкой). Пределы мониторов давления устанавливаются слегка выше и ниже фактических величин, чтобы обеспечить остановку насоса по крови и включение тревог в случае рассоединения магистралей. Если произойдет рассоединение, давление быстро снизится до нуля. При такой ситуации должна быстро включиться тревога по давлению. Нижний предел по венозному давлению следует установить на 10-20 мм рт. ст. ниже операционного давления; больший разрыв может привести к несрабатыванию тревоги в случае рассоединения магистралей. К сожалению, даже правильная установка пределов венозного давления может не остановить насос, если венозная игла смещается или происходит рассоединение магистралей. Этот вопрос детально обсужден в главе 4. Поэтому соединения магистралей с сосудистым доступом всегда должны быть безопасно закреплены и визуально доступны (Van Waeleghem, 2008; Ribitsch, 2013).

Теперь можно включить поток диализирующего раствора. У аппаратов с контролем ультрафильтрации устанавливается желательный объем удаления жидкости.

D. Сигналы и тревоги. У диализных аппаратов имеются следующие мониторы (см. главу 4).

Кровоток
Артериальное давление
Венозное давление
Датчик воздуха
Поток диализного раствора
Проводимость
Температура
Гемоглобин

1. Кровоток (см. рис. 4.1).

а) Монитор артериального давления (до насоса). Обычно давление в магистрали до насоса составляет от -809 до -200 мм рт. ст.; уровень в -250 мм рт. ст. считается пределом, далее которого заходить не следует.

Если сосудистый доступ не обеспечивает достаточного кровотока, отрицательное давление перед насосом увеличится, вызывая тревогу и остановку насоса.

1) Причины избыточного отрицательного давления

(a) Венозный катетер. Обычно это неправильное положение кончика катетера или тромб/фибрин на кончике катетера.

(b) Артериовенозный доступ

(i) Неправильное положение артериальной иглы (игла не в сосуде или уперлась в стенку сосуда).

(ii) Снижение артериального давления у пациента (и соответственно, кровотока по доступу).

(iii) Спазм сосудов доступа (только для фистул).

(iv) Стеноз артериального анастомоза протеза или фистулы.

(v) Тромбирование артериальной иглы или доступа.

(vi) Перегиб артериальной магистрали.

(vii) Спадение вен сосудистого доступа в результате высокого положения руки (если возникает подозрение, переведите пациента в положение сидя, пока доступ не окажется ниже уровня сердца).

(viii) Использование слишком маленькой иглы для установленной скорости кровотока.

2) Коррекция

(a) Венозный катетер. Проверьте магистрали на предмет перегиба, иногда ситуация исправляется после изменения положения руки или шеи или небольшого перемещения катетера. Также иногда помогает переключение портов катетера. Если эти начальные шаги не работают, следующими шагами является введение урокиназы или тканевого активатора плазминогена, проверка положения катетера рентгеноскопией или освобождение катетера от фибрина, как описано в главе 9.

(b) Артериовенозный доступ

(i) Уменьшите скорость кровотока до величины, пока подсасывание прекратится, и тревога не будет включаться.

(ii) Убедитесь, что артериальное давление у пациента значительно не снизилось. Если давление низкое, скорректируйте его введением жидкости или уменьшением скорости ультрафильтрации.

(iii) Если давление пациента не снижено, снимите пластырь, фиксирующий артериальную иглу, и слегка переместите ее вверх или вниз или поверните.

(iv) Верните скорость кровотока на исходный уровень. Если подсасывание не прекратилось, повторите предыдущий шаг.

(v) Если улучшение не достигнуто, продолжайте диализ на меньшем кровотоке более продолжительное время или установите вторую артериальную иглу (оставив первую на месте до окончания сеанса), промыв ее гепаринизированным раствором; диализ проводится через вторую иглу.

(vi) Если подсасывание сохраняется, несмотря на смену иглы, возможно, существует стеноз доступа. Передавите сосудистый доступ между артериальной и венозной иглами двумя пальцами. Если отрицательное давление в сегменте перед насосом возрастает значимо при передавливании доступа, это является признаком поступления в артериальную иглу части крови из венозной иглы; кровоток по данному участку доступа неадекватный.

b) Монитор венозного давления. Обычно здесь давление составляет от +50 до +250 мм рт. ст. в зависимости от размера иглы, скорости кровотока и гематокрита.

1) Причины высокого венозного давления

(a) Давление до 200 мм рт. ст. может быть связано с давлением внутри протеза, поскольку артериальное давление часто передается через протез в венозную магистраль.

(b) Высокая скорость кровотока при относительной маленькой венозной игле (16G).

(c) Тромбирование фильтра венозной магистрали (при его использовании). Тромбирование фильтра может быть первым признаком неадекватной гепаринизации или тромбирования всего диализатора.

(d) Стеноз (или спазм) венозной ветви сосудистого доступа.

(e) Неправильное положение венозной иглы или перегиб венозной магистрали.

(f) Тромбирование венозной иглы или венозной ветви сосудистого доступа.

2) Коррекция высокого венозного давления

(a) Если происходит тромбирование, диализатор следует промыть физраствором (открыв инфузионную магистраль и на короткое время пережав магистраль крови проксимальнее инфузионного порта). Если диализатор не затромбирован (при тромбировании сгустки появятся в промывающей жидкости), можно быстро заполнить новую венозную магистраль физраствором, заменить ею частично затромбированную и возобновить диализ, скорректировав дозу гепарина.

(b) Е(аличие или отсутствие обструкции в венозной игле или в венозной ветви доступа можно оценить следующим образом: остановить насос крови, наложить зажим на венозную магистраль, отсоединить ее от иглы и промыть венозную иглу физраствором, отмечая наличие сопротивления.

(c) Пережмите доступ между артериальной и венозной иглами мягким давлением двух пальцев. Если стеноз дальше по кровотоку вызывает затруднение оттока через сосудистый доступ, положительное давление на венозном мониторе увеличится при блокировании оттока в дистальном направлении.

c) Детектор воздуха. Опасность непреднамеренного проникновения воздуха наибольшая на участке от сосудистого доступа до насоса крови, поскольку давление здесь отрицательное. Обычно место поступления воздуха связано с артериальной иглой (особенно если отрицательное давление очень высокое): через соединение иглы и магистрали, через поврежденный насосный сегмент, а также через инфузионный порт. Воздух также может попасть в пациента, если в конце диализа неправильно осуществляется возврат крови воздухом. Многие воздушные эмболии происходят, когда отключается воздушный детектор из-за ложных срабатываний. Эту практику необходимо исключить. Воздушная эмболия может быть фатальной.

Образование микропузырьков в ходе диализа и их потенциальный побочный эффект обсуждены в главе 4.

d) Перегиб магистрали и гемолиз. Тяжелый гемолиз может произойти из-за перегиба магистрали между насосом и диализатором. Это относительно частая причина осложнений, возникающих из-за аппарата/магистрали. Артериальная магистраль разработана для определения давления перед насосом, и повышение давления между насосом и диализатором не будет выявлено. Повышение давления из-за перегиба может остаться невыяв-ленным, даже если используется магистраль с датчиком давления после насоса, если перегиб происходит на участке до датчика давления.

2. Мониторы контура диализного раствора. Опасность проведения диализа на избыточно концентрированном, разбавленном или горячем диализном растворе обсуждена в главе 4.

a) Проводимость. Наиболее частой причиной возрастания проводимости диализного раствора является или перегиб магистрали чистой воды, ведущей к аппарату, или низкое давление в ней, что приводит к недостаточному снабжению аппарата водой. Снижение проводимости чаще всего происходит, когда заканчивается концентрат. В других случаях причина -нарушения в работе насоса пропорционирования. В случае выхода проводимости раствора из заданных пределов открывается клапан байпаса, что предотвращает поступление ненормального раствора в диализатор; раствор направляется в дренаж.

b) Температура. Аномальная температура возникает при нарушении работы нагревателя диализного контура. Аналогично пациента защищает клапан байпаса.

c) Гемоглобин (утечка крови). Ложные срабатывания детектора крови в диализирующем растворе могут происходить из-за пузырьков воздуха, из-за появления билирубина в диализирующем растворе у пациентов с желтухой или из-за загрязнения сенсора. Утечка крови в диализный раствор может не определяться невооруженным глазом. Тревогу по утечке крови можно подтвердить при помощи полоски для определения гемоглобина в моче.

Если происходит утечка, кровь следует вернуть пациенту и диализ прекратить.

E. Наблюдение за пациентом и осложнения. У нестабильных пациентов артериальное давление следует оценивать с необходимой частотой, но не реже чем каждые 15 минут. Проявления и коррекция гипотонии и других осложнений в ходе диализа обсуждены в главе 12.

F. Завершение диализа.Кровь из экстракорпорального доступа можно возвратить пациенту, используя физраствор или воздух. В случае физраствора пациент обычно получает 100-300 мл жидкости в ходе процедуры возврата, что нивелирует эффект ультрафильтрации в соответствующем объеме жидкости. Однако если давление пациента в конце диализа низкое, болюс физраствора поможет быстро его поднять. Если используется воздух, насос крови останавливается, артериальный контур пережимается вблизи доступа к кровотоку. Артериальная магистраль отсоединяется, воздух поступает внутрь. Насос по крови вновь запускается на уменьшенной скорости (20-50 мл/мин), воздух вымещает кровь из диализатора. Когда воздух достигает венозной ловушки или когда пузырьки воздуха появляются в венозной магистрали, она пережимается, насос выключается, и процедура возврата прекращается. Использование воздуха для возврата повышает риск воздушной эмболии; эта процедура требует тщательного наблюдения.

G. Оценка пациента после диализа

1. Снижение веса. После диализа пациента следует взвесить (по возможности); вес после диализа сравнивают с преддиализным. Не являются исключением случаи, когда вес оказывается выше или ниже ожидаемого с учетом скорости ультрафильтрации. Учитывая высокую точность блоков контроля ультрафильтрации в современных аппаратах, отклонение от ожидаемого веса пациента происходит в результате неправильного учета поступившей жидкости (внутривенные растворы, препараты, пища, питье).

2. Пробы крови после диализа. Пробы крови сразу после диализа можно брать для подтверждения адекватности удаления мочевины и коррекции ацидоза. Для оценки мочевины, натрия и кальция пробы крови следует получать в диапазоне от 20-30 секунд до 2 минут после диализа, хотя в течение 30 минут после диализа обычно происходит увеличение уровня мочевины на 10-20% в результате выравнивания концентрации мочевины в разных секторах тела. Метод получения проб крови после диализа весьма важен. При наличии рециркуляции по доступу может происходить разведение крови, полученной из артериальной иглы, продиализированной кровью, поступившей из венозной иглы; это приведет к ошибочно низкому уровню мочевины. Выбор времени забора критически важен, поскольку он может разрешить вопросы рециркуляции по доступу, сердечно-сосудистой рециркуляции и эффект межсекторального выравнивания. Надежные методы получения постдиализных проб крови описаны в главах 3 и 11.

a) Мочевина. Методы, описанные в главах 3 и 11, можно использовать для оценки Kt/V и доли снижения мочевины. При недостаточном снижении уровня мочевины возможные причины включают в себя: тромбирование диализатора, ошибки в установке скорости кровотока, рециркуляцию по сосудистому доступу. Методы автоматического мониторинга клиренса диализатора in vivo (ионный диализанс) или Kt/V (поглощение ультрафиолета диализатом) описаны в главе 11.

b) Калий. Изменение уровня калия в результате диализа трудно предсказать из-за перемещения калия в клетке вследствие коррекции ацидоза или поступления в клетки глюкозы. Для острых пациентов целесообразно определять уровень калия в пробах крови, полученных по меньшей мере через час после окончания сеанса.

Ссылки и рекомендуемая литература

Agarwal В, et al. Is parenteral phosphate replacement in the intensive care unit safe? Ther Apher Dial. 2014; 18: 31-36.

Brouwer DJ. Cannulation camp: basic needle cannulation training for dialysis staff. Dial Transplant. 1995; 24: 1-7.

Casino FG, Marshall MR. Simple and accurate quantification of dialysis in acute renal failure patients during either urea non-steady state or treatment with irregular or continuous schedules. Nephrol Dial Transplant. 2004; 19: 1454-1466.

Davenport A. Practical guidance for dialyzing a hemodialysis patient following acute brain injury. Hemodial Int. 2008; 12: 307-312.

Emmett M, et al. Effect of three laxatives and a cation exchange resin on fecal sodium and potassium excretion. Gastroenterology. 1995; 108: 752-760.

Evanson JA, et al. Measurement of the delivery of dialysis in acute renal failure. Kidney Int. 1999; 55:1501-1508.

Gardiner GW. Kayexalate (sodium polystyrene sulphonate) in sorbitol associated with intestinal necrosis in uremic patients. Can J Gastroenterol. 1997; 11: 573-577.

Herrero JA, et al. Pulmonary diffusion capacity in chronic dialysis patients. Respir Med. 2002; 96: 487-492.

Huang WY, et al. Central pontine and extrapontine myelinolysis after rapid correction of hyponatremia by hemodialysis in a uremic patient. Ren Rail. 2007; 29: 635-638.

Hussain S, et al. Phosphorus-enriched hemodialysis during pregnancy: two case reports. Hemodial Int. 2005; 9: 147-150.

Jorres A, et al; and the ad-hoc working group of ERBP. A European Renal Best Practice (ERBP) position statement on the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice Guidelines on Acute Kidney Injury: part 2: renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant. 2013; 28: 2940-2945.

Kanagasundaram NS, et al; for the Project for the Improvement of the Care of Acute Renal Dysfunction (PICARD) Study Group. Prescribing an equilibrated intermittent hemodialysis dose in intensive care unit acute renal failure. Kidney Int. 2003; 64: 2298-2310.

KDIGO. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury. Kidney Int. 2012; 2 (suppl 1): 1-141.

Kelleher SP, et al. Effect of hemorrhagic reduction in blood pressure on recovery from acute renal failure. Kidney Int. 1987; 31:725.

Ketchersid TL, Van Stone JC. Dialysate potassium. Semin Dial. 1991; 4: 46.

Kyriazis J, et al. Dialysate magnesium level and blood pressure. Kidney Int. 2004; 66: 1221-1231.

MacLeod AM, et al. Cellulose, modified cellulose and synthetic membranes in the haemodialysis of patients with end-stage renal disease. Cochrane Database Syst Rev. 2005; (3): CD003234.

Madias NE, Levey AS. Metabolic alkalosis due to absorption of «nonabsorbable» antacids. Am J Med. 1983; 74: 155-158.

Nappi SE, et al. QTc dispersion increases during hemodialysis with low-calcium dialysate. Kidney Int. 2000; 57:2117-2122.

Palevsky PM, et al. KDOQI US commentary on the 2012 KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury Am I Kidney Dis. 2013; 61: 649-672.

Ribitsch W, et al. Prevalence of detectable venous pressure drops expected with venous needle dislodgement. Semin Dial. 2013 Dec 17. doi: 10.111 l/sdi.12169.

Roy PS, Danziger RS. Dialysate magnesium concentration predicts the occurrence of intradialytic hypotension [Abstract]. J Am Soc Nephrol. 1996; 7: 1496.

Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure. N Engl J Med. 2002; 346: 305-310.

Subramanian S, Venkataraman R, Kellum JA. Related articles, links influence of dialysis membranes on outcomes in acute renal failure: a meta-analysis. Kidney Int. 2002; 62: 1819-1823.

Sweet SJ, et al. Hemolytic reactions mechanically induced by kinked hemodialysis lines. Am J Kidney Dis. 1996; Tit 262-266.

van der Sande FM, et al. Effect of dialysate calcium concentrations in intradialytic blood pressure course in cardiac-compromised patients. Am J Kidney Dis. 1998; 32: 125-131.

Van Waeleghem JP, et al. Venous needle dislodgement: how to minimise the risks. J Ren Care. 2008; 34:163-168.

VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, Palevsky PM, et al. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl I Med. 2008; 359: 7-20.

Ward RA, et al. Hemodialysate composition and intradialytic metabolic, acid-base and potassium changes. Kidney Int. 1987; 32: 129.

Wendland EM, Kaplan AA. A proposed approach to the dialysis prescription in severely hyponatremic patients with end-stage renal disease. Semin Dial. 2012; 25: 82-85.

Yessayan L, et al. Treatment of severe hyponatremia in patients with kidney failure: Role of continuous venove-nous hemofiltration with low sodium replacement fluid. Am J Kidney Dis. 2014; 64: 305-310.

Интернет-ссылки

Acute dialysis - recent articles and abstracts, http://www.hdcn.com/ddacut.htm.